Приложение N 3
к порядку
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя
организации, осуществляющей
спортивную подготовку)
МП ______________________
(дата)
Акт
о несчастном случае с лицом, проходящим спортивную подготовку
N _______________
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая спортивную подготовку: ____________
__________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения), фамилия,
инициалы руководителя)
3. Комиссия по расследованию несчастного случая с лицом,
проходящим спортивную подготовку в составе: ._____________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,
осуществляющего спортивную подготовку или ответственного за
проведение мероприятия, во время которого произошел несчастный
случай ___________________________________________________________
6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению
травматизма с пострадавшим _______________________________________
__________________________________________________________________
7. Место несчастного случая ______________________________________
(краткое описание места несчастного
случая с указанием опасных и (или)
вредных факторов со ссылкой на сведения,
содержащиеся в акте осмотра места
несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к
несчастному случаю (наименование, тип,
марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая _____________________________
(краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному
случаю, описание событий и
действий пострадавшего и других
лиц, связанных с несчастным случаем,
и другие сведения, установленные
в ходе расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья ______________________
(на основании
медицинского заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения ________________________
__________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
результатом освидетельствования, проведенного в установленном
порядке, если не проводилось - указать)
11. Очевидцы несчастного случая __________________________________
(фамилия, инициалы)
12. Причины несчастного случая ___________________________________
(указать основную и сопутствующие
причины несчастного случая)
13. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных
правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного
случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием статей,
пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, предусматривающих их ответственность за
нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в
пункте 12 настоящего акта)
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
Председатель комиссии ______________________________ ________ (подпись, расшифровка подписи) (дата) Члены комиссии: ______________________________ ________ (подпись, расшифровка подписи) (дата) ______________________________ ________ (подпись, расшифровка подписи) (дата) ______________________________ ________ (подпись, расшифровка подписи) (дата) Акт в ___________ экз. составлен "___" _________ 20__ г.