Акт о несчастном случае с лицом, проходящим спортивную подготовку

(приложение N 3 к Порядку, утв. Приказом Минспорта РФ от 13.07.2016 N 808)
Редакция от 13.07.2016 — Действует с 14.10.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минспорта РФ от 13.07.2016 N 808

Приложение N 3
к порядку

                                             Рекомендуемый образец
 
                                               УТВЕРЖДАЮ
                                     _____________________________
                                     (подпись, Ф.И.О. руководителя
                                      организации, осуществляющей
                                        спортивную подготовку)
 
                                       МП ______________________
                                                  (дата)
 
                              Акт
 о несчастном случае с лицом, проходящим спортивную подготовку
                        N _______________
 
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
                                      (час, число, месяц, год)
 
2. Организация, осуществляющая спортивную подготовку: ____________
__________________________________________________________________
      (наименование, адрес (место нахождения), фамилия,
                  инициалы руководителя)
 
3.   Комиссия   по   расследованию   несчастного   случая с лицом,
проходящим спортивную подготовку в составе: ._____________________
__________________________________________________________________
      (Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)
 
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
5.   Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии), должность лица,
осуществляющего   спортивную   подготовку   или  ответственного за
проведение  мероприятия,  во  время  которого произошел несчастный
случай ___________________________________________________________
6.   Сведения   о   проведенных   мероприятиях   по предупреждению
травматизма с пострадавшим _______________________________________
__________________________________________________________________
7. Место несчастного случая ______________________________________
                            (краткое описание места несчастного
                             случая с указанием опасных и (или)
                          вредных факторов со ссылкой на сведения,
                              содержащиеся в акте осмотра места
                             несчастного случая, оборудования,
                              использование которого привело к
                            несчастному случаю (наименование, тип,
                                     марка, год выпуска,
                           организация-изготовитель) (при наличии)
 
8. Обстоятельства несчастного случая _____________________________
                                 (краткое изложение обстоятельств,
                                    предшествовавших несчастному
                                    случаю, описание событий и
                                   действий пострадавшего и других
                              лиц, связанных с несчастным случаем,
                                 и другие сведения, установленные
                                        в ходе расследования)
 
9. Характер полученных повреждений здоровья ______________________
                                               (на основании
                                          медицинского заключения)
 
10.    Нахождение    пострадавшего    в    состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения ________________________
__________________________________________________________________
(нет,  да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
  результатом освидетельствования, проведенного в установленном
             порядке, если не проводилось - указать)
 
11. Очевидцы несчастного случая __________________________________
                                        (фамилия, инициалы)
12. Причины несчастного случая ___________________________________
                                (указать основную и сопутствующие
                                   причины несчастного случая)
 
13. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных
правовых   и   локальных   актов,  явившихся причинами несчастного
случая:
__________________________________________________________________
(фамилии,  инициалы,  должности  (профессии)  с  указанием статей,
пунктов  законодательных,  иных  нормативных  правовых и локальных
нормативных   актов,   предусматривающих   их   ответственность за
нарушения,  явившиеся  причинами  несчастного случая, указанными в
пункте 12 настоящего акта)
 
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
 
 N 
п/п
 Наименование 
мероприятия
   Срок 
исполнения
Исполнитель
Отметка о выполнении
 
 
 
 
 
 
Председатель комиссии   ______________________________    ________
                        (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
 
Члены комиссии:         ______________________________    ________
                        (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
                        ______________________________    ________
                        (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
                        ______________________________    ________
                        (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
 
Акт в ___________ экз. составлен  "___" _________ 20__ г.