Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗ Рособрнадзора от 29.11.2019 N 1628
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минобрнауки РФ от 18.03.2014 N 193
(ред. от 09.06.2016 с изменениями, вступившими в силу с 12.07.2016)
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минобрнауки РФ от 18.03.2014 N 193
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минобрнауки РФ от 18.03.2014 N 193
Приложение N 1 УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 марта 2014 г. N 193 (в ред. Приказов Минобрнауки РФ от 13.01.2016 N 13, от 09.06.2016 N 696) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
полное наименование аккредитационного органа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя1, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код причины постановки на учет организации в налоговом органе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по следующим основным образовательным программам2: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п |
Наименование
основной образовательной программы |
Уровень
образо-вания |
Укрупненная группа профессий, специальностей и
направлений подготовки профессионального образования |
Профессия, специальность и направление
подготовки |
Год начала реализации основной
образова-тельной программы |
Срок получения образования |
Использование сетевой формы
реализации образовательной программы (да/нет) |
Реализация
основной образовательной программы с применением электронного обучения и
дистанционных образовательных технологий (да/нет) |
Наличие/отсутствие
общественной аккредитации в российских, иностранных и международных
организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код |
Наименование |
Код |
Наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер контактного телефона (факса) филиала организации (индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты организации (индивидуальногопредпринимателя) (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о филиале4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
место нахождения филиала организации, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по следующим основным образовательным программам2: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п |
Наименование
основной образовательной программы |
Уровень
образо-вания |
Укрупненная группа профессий, специальностей и
направлений подготовки профессионального образования |
Профессия, специальность и направление
подготовки |
Год начала реализации основной
образова-тельной программы |
Срок получения образования |
Использование сетевой формы
реализации образовательной программы (да/нет) |
Реализация
основной образовательной программы с применением электронного обучения и
дистанционных образовательных технологий (да/нет) |
Наличие/
отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и
международных организациях и (или) профессионально- общественной аккредитации
(да/нет) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код |
Наименование |
Код |
Наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер контактного телефона (факса) филиала организации4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты филиала организации (при наличии)4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации (при наличии)4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Информацию о ходе процедуры государственной аккредитации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес электронной почты | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации нет необходимости. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование должности руководителя организации)5 | (подпись руководителя организации5/ индивидуального предпринимателя) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации5/ индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 Заявитель заполняет таблицы с учетом соответствующего уровня образования. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 Для организаций (филиала организации) при реализации профессиональных образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 При наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 Для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||