Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации

(приложение N 3 к приказу Минобрнауки РФ от 18.03.2014 N 193)
Редакция от 09.06.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минобрнауки РФ от 18.03.2014 N 193

Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. N 193
(в ред. Приказов Минобрнауки РФ
от 13.01.2016 N 13, от 09.06.2016 N 696)
Форма
 
полное наименование аккредитационного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации от "
 
 "
 
 20
 
 г. N
 
 , серия
 
 N
 
 ,
выданное
 
 ,
(полное наименование аккредитационного органа)
 
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя1, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
 
место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя,
 
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,
 
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),
 
 ,
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
на срок действия свидетельства о государственной аккредитации "
 
 "
 
 
 г. по следующим основным образовательным
программам2:
N п/п
Наименование основной образовательной программы
Уровень образо-вания
Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
Профессия, специальность и направление подготовки
Год начала реализации основной образова-тельной программы
Срок получения образования
Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)
Наличие/отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет)
Код
Наименование
Код
Наименование
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления свидетельства о государственной аккредитации):
а) реорганизацией организации в форме
 
 ,
(преобразования, слияния, присоединения (нужное вписать)
б) изменением места нахождения организации/индивидуального предпринимателя;
в) изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя;
г) переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией (индивидуальным предпринимателем);
д) государственной аккредитацией образовательной деятельности в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией (индивидуальным предпринимателем);
е) лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;
ж) изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации, при установлении Министерством образования и науки Российской Федерации соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки.
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности 3
 
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя)
 
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии)
 
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии)
 
Сведения о филиале 4
 
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
 
место нахождения филиала организации,
 
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
по следующим основным образовательным программам 2:
N п/п
Наименование основной образовательной программы
Уровень образо-вания
Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
Профессия, специальность и направление подготовки
Год начала реализации основной образова-тельной программы
Срок получения образования
Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)
Наличие/отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет)
Код
Наименование
Код
Наименование
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности3 
 
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)
Номер контактного телефона (факса) филиала организации4 
 
Адрес электронной почты филиала организации (при наличии)4 
 
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации (при наличии)4
 
Информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации:
 
 прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес электронной почты
 
 ;
 
 направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации нет необходимости.
Дата заполнения "
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 
(наименование должности руководителя организации)5
 (подпись руководителя организации5/ индивидуального предпринимателя) (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации5/ индивидуального предпринимателя)
М.П.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2  - заявитель заполняет таблицу в случае переоформления свидетельства о государственной аккредитации по основанию, предусмотренному подпунктами "г", "д", "е" или "ж".
3 Для организаций (филиала организации) при реализации профессиональных образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
4 При наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
5 Для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности).