Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
налоговой службой государственной
услуги по включению сведений о
лотерейных терминалах в единый реестр
лотерейных терминалов, по включению
изменений в единый реестр лотерейных
терминалов, по предоставлению
выписки о лотерейных терминалах из
единого реестра лотерейных терминалов
от 23.06.2016 N 94н
Форма
Федеральная налоговая служба
ЗАЯВЛЕНИЕ
| (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма оператора лотереи, место его нахождения, идентификационный номер налогоплательщика, государственный регистрационный номер записи о создании оператора лотереи) |
в связи с изменением мест нахождения лотерейных терминалов просит включить в единый реестр лотерейных терминалов следующие сведения:
| (наименование лотереи, при проведении которой используются лотерейные терминалы; дата и номер решения о проведении лотереи; срок проведения лотереи) |
| N п/п | Наименование лотерейного терминала (изготовитель, страна происхождения) | Заводской номер | Новый адрес места нахождения лотерейного терминала | Дата фактического изменения места нахождения лотерейного терминала |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (фамилия. И.О.) <*> |
<*> Отчество указывается при наличии.