Заявление

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Минфина РФ от 23.06.2016 N 94Н)
Редакция от 23.06.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минфина РФ от 23.06.2016 N 94н

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
налоговой службой государственной
услуги по включению сведений о
лотерейных терминалах в единый реестр
лотерейных терминалов, по включению
изменений в единый реестр лотерейных
терминалов, по предоставлению
выписки о лотерейных терминалах из
единого реестра лотерейных терминалов
от 23.06.2016 N 94н

Форма

Федеральная налоговая служба

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма оператора лотереи, место его нахождения, идентификационный номер налогоплательщика, государственный регистрационный номер записи о создании оператора лотереи)

просит предоставить выписку из единого реестра лотерейных терминалов в отношении следующих лотерейных терминалов:

N п/п Наименование лотерейного терминала (изготовитель, страна происхождения) Заводской номер Адрес места нахождения лотерейного терминала
       
(должность)   (подпись)   (фамилия. И.О.) <*>

<*> Отчество указывается при наличии.