Заявление о выдаче свидетельства о регистрации организации, совершающей операции со средними дистиллятами

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 21.09.2016 N ММВ-7-15/499@)
Редакция от 21.09.2016 — Действует с 05.12.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 21.09.2016 N ММВ-7-15/499@

Приложение N 2
к Административному регламенту по
предоставлению Федеральной налоговой службой
государственной услуги по выдаче свидетельства о
регистрации организации, совершающей операции
со средними дистиллятами, утвержденному
приказом ФНС России от 21.09.2016 N ММВ-7-15/499@
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ, СОВЕРШАЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ СО СРЕДНИМИ ДИСТИЛЛЯТАМИ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
В соответствии с пунктами 1, 4 статьи 179.5 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное наименование организации)
просит выдать свидетельство о регистрации организации, совершающей операции со средними дистиллятами.
Место нахождения организации и ее адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Место фактической деятельности организации 1:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Организации, совершающей операции со средними дистиллятами, принадлежат на праве собственности или ином законном основании объекты, относящиеся к одному из следующих видов имущества (варианты отметить "V"):
 
морские суда, суда внутреннего плавания и (или) суда смешанного (река-море) плавания, используемые в целях судоходства или торгового мореплавания, имеющие право плавания под Государственным флагом Российской Федерации;
 
установки и (или) сооружения в виде гибко или стационарно закрепленных в соответствии с проектной документацией на их создание по месту расположения во внутренних морских водах, в территориальном море Российской Федерации, на континентальном шельфе Российской Федерации, в исключительной экономической зоне Российской Федерации либо в российской части (российском секторе) дна Каспийского моря стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и других объектов, а также подводных сооружений (включая скважины).
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтвержающих документов или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа
 
 
Сведения о представлении заявления
 
 
- руководитель организации
- представитель 2 организации
 
Заявление на
 
 
 
страницах
 
с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество 3)
 
Зарегистрировано за N
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E-mail
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Дата
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О. 3 Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Указывается название и адрес порта приписки (государственной регистрации) судна (установок и сооружений), а при отсутствии таковых - место осуществления деятельности организации, отличное от места нахождения организации.
2 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
3 Отчество указывается при наличии.