Форма 002-О/У

"Медицинское заключение серия об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием" (приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 30.06.2016 N 441Н)
Редакция от 30.06.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 4 Приказа Минздрава РФ от 30.06.2016 N 441н)

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 июня 2016 г. N 441н

  Наименование медицинской 
   организации
 
 
 
    Код формы по ОКУД ____________ 
 Код учреждения по ОКПО __________
Адрес 
 
 
 
 
     Медицинская документация 
         Форма N 002-О/у 
       Утверждена приказом 
       Минздрава России 
  от "30" июня 2016 г. N 441н
Лицензия 
 
 
 
 
           Медицинское заключение серия ______ N _____

   об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием
 
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________
__________________________________________________________________
 
2. Дата рождения: число _________ месяц _________________ год ____
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
район ____________________________________________________________
город _____________________ населенный пункт _____________________
улица ___________________________________ дом ____________
квартира _______
4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц ________
год ____
5.   Медицинское   заключение:   выявлено  отсутствие  медицинских
противопоказаний к владению оружием.
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего
медицинское заключение: __________________________________________
 
                                                             МП
 
                                                Формат бланка - A5