Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 июня 2016 г. N 441н
Медицинское заключение серия _______ N _____
об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________ 2. Дата рождения: число ______ месяц ________________ год ________ 3. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________ район ____________________________________________________________ город _________________ населенный пункт _________________________ улица ____________________________________ дом ___________________ квартира __________ 4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц ________ год ____ 5. Медицинское заключение: выявлено отсутствие в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов. 6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение: __________________________________________ МП Формат бланка - A5