Форма заявки о постановке объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащей сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

(приложение к Приказу Минприроды РФ от 23.12.2015 N 554)
Редакция от 27.09.2016 — Действует с 29.10.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу с момента вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о порядке создания и ведения государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в соответствии с пунктом 10 статьи 69 Федерального закона от 10 января 2002 г. N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды" (пункт 3 Приказа Минприроды РФ от 23.12.2015 N 554)

Приложение
к приказу Минприроды России
от 23.12.2015 N 554
(в ред. Приказа Минприроды РФ от 27.09.2016 N 499)

                        ФОРМА ЗАЯВКИ
    О ПОСТАНОВКЕ ОБЪЕКТОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
     НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ, НА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УЧЕТ, СОДЕРЖАЩЕЙ
     СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ОБЪЕКТОВ,
      ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ,
     В ТОМ ЧИСЛЕ В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДПИСАННЫХ
         УСИЛЕННОЙ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
 
                                        Регистрационный N ____ <1>
                                        от ____________________ г.
 
                            ЗАЯВКА
   о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие
    на окружающую среду, на государственный учет, содержащая
    сведения для внесения в государственный реестр объектов,
     оказывающих негативное воздействие на окружающую среду,
      в том числе в форме электронных документов, подписанных
        усиленной квалифицированной электронной подписью
 
Заявитель ________________________________________________________
        (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество
            (при наличии) для индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________,
находящийся ______________________________________________________
(для   юридического   лица   -   адрес   (место   нахождения), для
индивидуального  предпринимателя  -  место жительства), контактный
телефон __________________,
дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального
предпринимателя _______________________ N ________________________
идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет
в налоговом органе от _________________ N ________________________
код причины постановки на учет в налоговом органе ________________
основной  государственный  регистрационный  номер записи и дата ее
внесения   в   Единый   государственный   реестр  юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей от _______________ N _____________
код  в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и
организаций _____________________________________________________;
в лице ___________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя
                  или его полномочного представителя)
просит  поставить  на  государственный  учет  объект,  оказывающий
негативное воздействие на окружающую среду (далее - объект).

<1> Присваивается автоматически при подаче заявки в уполномоченный орган.  
    I. Сведения об объекте
    1. Общие сведения об объекте:
    место   нахождения   объекта   (адрес   места  нахождения, код
территории   в   соответствии   с   общероссийским классификатором
территорий  муниципальных  образований,  координаты  угловых точек
объекта) ___________________________;
    дата ввода объекта в эксплуатацию ___________________________;
    тип объекта (точечный, линейный, площадной) _________________;
    виды  экономической  деятельности  основных  и вспомогательных
видов  деятельности (с кодами общероссийского классификатора видов
экономической деятельности) _____________________________________;
    наименование  и  объем  производимой  продукции,  реализуемого
товара,    оказываемой    услуги    (с    кодами   общероссийского
классификатора  единиц  измерения,  общероссийского классификатора
продукции, общероссийского классификатора услуг населению) _______
__________________________________________;
    применение оборотного водоснабжения _________________________;
    проектная   мощность   по   производству продукции, реализации
товара, оказанию услуги _________________________________________;
    2. Декларируемая категория объекта (I, II, III и IV категории)
и   обоснование   ее   присвоения   в   соответствии с критериями,
установленными Правительством Российской Федерации <1>:
    вид   хозяйственной   и   (или)   иной деятельности на объекте
_______________.
    3.  Сведения о применяемых на объектах I категории технологиях
и  об их соответствии наилучшим доступным технологиям (отдельно по
каждой применяемой технологии) <2>:
    наименование технологии _____________________________________;
    сроки применения ____________________________________________;
    соответствие наилучшим доступным технологиям ________________.

<1> Категория объекта определяется в соответствии с критериями отнесения объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, к объектам I, II, III и IV категорий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.09.2015 N 1029 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 40, ст. 5566). <2> Сведения представляются в соответствии с информационно-техническими (отраслевыми) справочниками по наилучшим доступным технологиям, применяемым в отнесенных к областям применения наилучших доступных технологий видах хозяйственной и (или) иной деятельности, после их разработки и опубликования ответственными федеральными органами исполнительной власти в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.10.2014 N 2178-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 46, ст. 6379).  
    4. Уровень государственного экологического надзора <1> ______.

<1> Уровень государственного экологического надзора определяется в соответствии с критериями определения объектов, подлежащих федеральному государственному экологическому надзору, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.08.2015 N 903 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 36, ст. 5043).  
    II.  Сведения о воздействии объекта на окружающую среду
    1.  Сведения  о  стационарных источниках выбросов загрязняющих
веществ  в  атмосферный  воздух  (отдельно  по каждому источнику в
рамках объекта):
    тип    стационарного    источника    выбросов (организованный,
неорганизованный; точечный, линейный, площадной) _________________
___________________________________________;
    порядковый номер источника выбросов и индивидуальный составной
кодовый идентификатор (если имеется) ____________________________;
    наименование     технологических     процессов,    применяемых
технологий, в результате которых осуществляются выбросы __________
________________________________;
    географические координаты места нахождения источника выбросов
_________________________________________________________________;
    геометрические  параметры источника выбросов (высота источника
выбросов  (м),  диаметр  точечного  источника  или  длина и ширина
источника с прямоугольным устьем (см)) __________________________;
    термодинамические  характеристики газовоздушной смеси (далее -
ГВС),  в  составе  которой  загрязняющие вещества выбрасываются из
источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход
(объем) ГВС (м3/с)) _____________________________________________.
    2.  Сведения  о  количестве  и  составе выбросов в атмосферный
воздух  от  стационарных  источников выбросов (отдельно по каждому
загрязняющему веществу от каждого источника):
    фактическая  масса или объем выбросов вредного (загрязняющего)
вещества (с указанием кода и наименования вредного (загрязняющего)
вещества), т/год, _______________________________________________;
    мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с, ____;
    доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год, ____________;
    фактическая  масса  выбросов  парникового  газа в пересчете на
углекислый газ (СО2- эквивалент) <2>, т/год, _________;

   <2> В соответствии с методическими указаниями и руководством по
количественному   определению   объема   выбросов парниковых газов
организациями, осуществляющими хозяйственную и иную деятельность в
Российской  Федерации, утвержденными приказом Минприроды России от
30 июня 2015 г. N 300 (зарегистрирован в Минюсте России 15 декабря
2015  г.,  регистрационный  N  40098),  фактическая масса выбросов
парникового газа определяется в пересчете на углекислый газ.
 
    3.  Сведения  о  выпусках  и  сбросах сточных вод (отдельно по
каждому выпуску/сбросу в рамках объекта):
    порядковый номер источника сброса ___________________________;
    географические   координаты   выпуска,   описание расположения
(бассейн) _______________________________________________________;
    характеристика   водного   объекта   (использование   в  черте
населенных  пунктов  водного  объекта, цели в вид водопользования,
осуществляемых    на    водном    объекте,    реквизиты  решения о
предоставлении    водного    объекта    в   пользование, категория
рыбохозяйственного значения) ____________________________________;
    фактическая  масса  сбросов  загрязняющих  веществ (по каждому
загрязняющему   веществу   в   рамках   выпуска/сброса с указанием
наименования загрязняющего вещества), т/год, _____________________
__________________________________________;
    фактический   объем   сброшенных   сточных  вод (с превышением
нормативов, в пределах нормативов), куб. м/год ___________________
_______________________________________.
    4.  Сведения  о  размещении отходов производства и потребления
(для каждого объекта размещения отходов):
    наименование объекта размещения отходов _____________________;
    сведения  о фактической массе размещенных отходов производства
и  потребления  по  каждому  виду  отхода  с  указанием его класса
опасности  и  кода  в соответствии с федеральным классификационным
каталогом отходов (ФККО) <1> ____________________________________;
    географические координаты объекта размещения отходов;
    номер  объекта  размещения  отходов  в государственном реестре
объектов размещения отходов (ГРОРО) <2> (если имеется) ___________
____________________________.

<1> ФККО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (Зарегистрирован в Минюсте России 16 ноября 2011 г., регистрационный N 22313). <2> ГРОРО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (Зарегистрирован в Минюсте России 16 ноября 2011 г., регистрационный N 22313).  
    III.   Сведения   о   разрешительных   документах (прохождении
необходимых процедур) в области охраны окружающей среды
    1. Наличие заключения государственной экологической экспертизы
и  (или) заключения государственной экспертизы документации при их
проведении    в    предусмотренных    законодательством Российской
Федерации   об   экологической   экспертизе,   законодательством о
градостроительной  деятельности  случаях  (дата, номер заключения,
орган выдавший) _________________________________________________.
    2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:
    разрешение  на  выбросы (реквизиты документов, орган выдавший,
срок действия) __________________________________________________;
    разрешение  на  сбросы  (реквизиты документов, орган выдавший,
срок действия) __________________________________________________;
    утвержденный  лимит  размещения  отходов (реквизиты документа,
орган выдавший, срок действия) __________________________________.
 
    IV.  Сведения  о  принимаемых  на объекте мерах по обеспечению
охраны окружающей среды:
    1.    Наличие    на    объекте    программы  производственного
экологического контроля _________________________________________.
    2. Сведения о мероприятиях по снижению негативного воздействия
на  окружающую  среду  (наименование  программы/плана мероприятий,
плановые   сроки   реализации   мероприятий,  капитальные затраты,
направление   мероприятий   (снижение выбросов/сбросов/образования
отходов)) _______________________________________________________.
    3. Сведения о технических средствах по обезвреживанию выбросов
загрязняющих веществ:
    наименование,  мощность, тип, фактическая эффективность работы
установок очистки газа __________________________________________;
    наименование,   тип,   год   установки  автоматических средств
измерения и учета объема или массы выбросов загрязняющих веществ
_________________________________________________________________.
    4.  Сведения о технических средствах по обезвреживанию сбросов
загрязняющих веществ:
    наименование,  мощность, тип, фактическая эффективность работы
очистных сооружений _____________________________________________;
    наименование,   тип,   год   установки  автоматических средств
измерения и учета объема сбросов загрязняющих веществ ____________
________________________________.
    5.   Сведения   о   технических   средствах   и технологиях по
обезвреживанию  и  безопасному  размещению  отходов  I  - V класса
опасности:
    наименование,  мощность, тип, фактическая эффективность работы
установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов _______
_________________________________________________________________;
    информация  о  проведении  мониторинга состояния и загрязнения
окружающей  среды  на  территории  объектов размещения отходов и в
пределах их воздействия на окружающую среду ______________________
_________________________________________________________________.
 
Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.
 
Руководитель
(уполномоченный представитель
руководителя на основании
доверенности
от __________ N ___) _______ _____________________________________
                    (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
                                        место печати (при наличии)