Подписной лист

(приложение 2 к Федеральному закону от 22.02.2014 N 20-ФЗ)
Редакция от 22.02.2014 — Действует с 24.02.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня официального опубликования Федерального закона от 22.02.2014 N 20-ФЗ

Приложение 2
к Федеральному закону
О выборах депутатов

Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
"
 
"
 
20
 
года
(дата голосования) 1
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной
избирательной комиссией Российской Федерации "
 
"
 
20
 
года)
 
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии
 
(наименование политической партии)
во главе которого находятся:
 
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп) кандидатов) 2
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
Адрес места жительства
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
Дата внесения подписи
Подпись
1
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
Подписной лист удостоверяю:
 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
 
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель политической партии
 
 
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.
 
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2 В случае, если отсутствует общефедеральная часть федерального списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.