Подписной лист

(приложение 3 к Федеральному закону от 22.02.2014 N 20-ФЗ)
Редакция от 09.03.2016 — Действует с 09.03.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня официального опубликования Федерального закона от 22.02.2014 N 20-ФЗ

Приложение 3
к Федеральному закону
О выборах депутатов

Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации
(в ред. Федерального закона
от 09.03.2016 N 66-ФЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
"
 
"
 
20
 
года
(дата голосования) 1
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от
 
(наименование политической партии)
кандидата в депутаты по
 
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
гражданина Российской Федерации
 
, родившегося
 
,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего
 
,
(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего
 
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
Адрес места жительства
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
Дата внесения подписи
Подпись
1
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
Подписной лист удостоверяю:
 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
 
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат
 
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
 
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.