| Руководителю | |
| | |
| | (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДЕЛЕНИИ НЕОБХОДИМЫХ СРЕДСТВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
| Страхователь | | | |
| | (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | |
| регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов | | |
| | , |
| код подчиненности | | | , |
| ИНН | | | , |
| КПП | | | , |
| адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | , |
в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" просит выделить средства на выплату страхового обеспечения в сумме
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
| N | | в банке | | |
| | | | | (полное наименование банка) |
| | | | | | |
| ИНН | | КПП | | корр/счет | |
| | | | | | |
| БИК | | ОКТМО | | N лицевого счета <*> | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| (наименование финансового органа) |
| (должность руководителя организации (обособленного подразделения)) <**> | | (подпись) | | (Ф.И.О) | | (контактный телефон) |
| | | | | | | |
| Главный бухгалтер <***> | | | | | | |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О) | | (контактный телефон) |
| | | | | | | |
| Место печати (при наличии) страхователя |
| | | | | | | |
| Законный или уполномоченный представитель страхователя | | | | | | |
| | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |
| Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя |
| |
| |
| |
| Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя |
| |
| |
Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения (Приложение 1 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) и Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования и расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета (Приложение 2 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) страхователем представлены
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |
<*> заполняется организацией, имеющей лицевой счет в органах Федерального казначейства
<**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения)
<***>Заполняется при наличии главного бухгалтера
Приложение 1
к Заявлению о выделении
необходимых средств на выплату
страхового обеспечения
СПРАВКА - РАСЧЕТ, ПРЕДСТАВЛЯЕМАЯ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА ВЫДЕЛЕНИЕМ СРЕДСТВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
(руб. коп.)
| Наименование показателя | Код строки | Сумма | Наименование показателя | Код строки | Сумма |
| Задолженность за страхователем на начало расчетного периода | 1 | | Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода | 11 | |
| Начислено к уплате страховых взносов, всего | 2 | | Расходы на цели обязательного социального страхования, всего | 12 | |
| в т.ч. за последние 3 месяца отчетного периода 1 месяц | 3 | | в т.ч. за последние 3 месяца отчетного периода 1 месяц | 13 | |
| 2 месяц | 4 | | 2 месяц | 14 | |
| 3 месяц | 5 | | 3 месяц | 15 | |
| Доначислено страховых взносов | 6 | | Уплачено страховых взносов | 16 | |
| Не принято к зачету расходов | 7 | | в т.ч. за последние 3 месяца отчетного периода 1 месяц | 17 | |
| 2 месяц | 18 | |
| 3 месяц | 19 | |
| Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов | 8 | | Сумма списанной
задолженности
страхователя | 20 | |
| Возврат(зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов | 9 | |
| Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода | 10 | | Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода | 21 | |
Приложение 2
к Заявлению о выделении
необходимых средств на выплату
страхового обеспечения
РАСШИФРОВКА РАСХОДОВ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ И РАСХОДОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ ЗА СЧЕТ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
(руб. коп.)
| Наименование статей расходов | Код строки | Количество дней, выплат, пособий | Расходы |
| всего | в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Пособия по временной нетрудоспособности (без учета пособий, выплаченных в пользу работающих иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств- членов ЕАЭС <*>)
(число случаев (___________) | 1 | | | |
из них:
по внешнему совместительству (число случаев (___________) | 2 | | | |
| Пособия по временной нетрудоспособности работающим иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств - членов ЕАЭС (число случаев (___________) | 3 | | | X |
из них:
по внешнему совместительству (число случаев (___________) | 4 | | | X |
| По беременности и родам (число случаев (___________) | 5 | | | |
из них:
по внешнему совместительству (число случаев (___________) | 6 | | | |
| Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности | 7 | | | X |
| Единовременное пособие при рождении ребенка | 8 | | | X |
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
(количество получателей (___________) | 9 | | | |
в том числе:
по уходу за первым ребенком (количество получателей (___________) | 10 | | | |
| по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей (___________) | 11 | | | |
| Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению | 12 | | | X |
| Оплата дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами | 13 | | | |
| Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды, начисленные на оплату дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами | 14 | X | | |
| Итого: | 15 | X | | |