Приложение N 2
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 15.11.2016 N 648н)
________________________________
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от страхователя/территориального
органа страховщика,
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть),
назначающего и выплачивающего
пособие,
________________________________
________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)
Дополнительные сведения <*>:
Регистрационный номер
в Пенсионном фонде Российской
Федерации ______________________
ИНН _________ КПП ______________
Адрес места нахождения
организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного
места жительства индивидуального
предпринимателя, физического
лица
________________________________
________________________________
Контактный телефон: __(___)_____
Запрос
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица
от ___________ 20__ г. N ___________
На основании заявления __________________________________________,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
паспортные данные: серия ______ номер _____ кем и когда выдан ____
_________________________________________________________________,
дата рождения __________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________,
адрес места жительства застрахованного лица: _____________________
_________________________________________________________________,
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от
29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством" представить сведения о заработной плате, иных
выплатах и вознаграждениях, начисленных страхователем
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) за 20__ г. 20__ г. (указать календарные годы).
Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях страхователю/территориальному органу страховщика, ----------------------------------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) и представления их назначающему и выплачивающему пособие, __________________________________________________________________ (полное наименование организации __________________________________________________________________ (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо руководитель территориального органа страховщика ________________ ___________________ _____________________________ (должность) <**> (подпись) (Ф.И.О.) Место печати страхователя (при наличии печати) либо территориального органа страховщика
<*> Заполняются страхователем. <**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения), территориального органа страховщика.