Приложение N 2
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 15.11.2016 N 648н)
________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) от страхователя/территориального органа страховщика, -------------------------------- (ненужное зачеркнуть), назначающего и выплачивающего пособие, ________________________________ ________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) Дополнительные сведения <*>: Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации ______________________ ИНН _________ КПП ______________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица ________________________________ ________________________________ Контактный телефон: __(___)_____ Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица от ___________ 20__ г. N ___________ На основании заявления __________________________________________, (Ф.И.О. застрахованного лица) паспортные данные: серия ______ номер _____ кем и когда выдан ____ _________________________________________________________________, дата рождения __________________, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________, адрес места жительства застрахованного лица: _____________________ _________________________________________________________________, прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных страхователем __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) за 20__ г. 20__ г. (указать календарные годы).
Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях страхователю/территориальному органу страховщика, ----------------------------------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) и представления их назначающему и выплачивающему пособие, __________________________________________________________________ (полное наименование организации __________________________________________________________________ (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо руководитель территориального органа страховщика ________________ ___________________ _____________________________ (должность) <**> (подпись) (Ф.И.О.) Место печати страхователя (при наличии печати) либо территориального органа страховщика
<*> Заполняются страхователем. <**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения), территориального органа страховщика.