Заявление о выдаче дубликата разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской Федерации (в случае утраты или порчи)

                                                             Форма
 
                                   В Министерство строительства
                                 и жилищно-коммунального хозяйства
                                        Российской Федерации
 
                                 от:
                                 место нахождения:
                                 почтовый адрес:
                                 тел.:Форма
 
                            Заявление
         о выдаче дубликата разрешения на проведение работ
           по созданию искусственного земельного участка
               на территориях двух и более субъектов
                       Российской Федерации
                   (в случае утраты или порчи)
 
Прошу выдать дубликат  разрешения на проведение работ по  созданию
искусственного  земельного  участка  на  территориях  двух и более
субъектов Российской Федерации от "__" ________ ____ года N ______
по проекту:
__________________________________________________________________
                      (наименование объекта)
на водном участке, расположенном по адресу:
__________________________________________________________________
                  (город, район, номер участка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи с
__________________________________________________________________
                      (указывается причина)
__________________________________________________________________
 
____________________   _____________   ___________________________

     (должность)         (подпись)              (Ф.И.О.)
 
"__" ___________ 20__ г.
 
                     М.П. (при наличии)