Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФССП России
от 28 декабря 2016 г. N 822
__________________________________
(указывается наименование
(для юридического лица), фамилия,
имя и отчество (при наличии) (для
физического лица) кредитора и (или)
лица, действующего от его имени и
(или) в его интересах)
Заявление
должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах,
только через представителя либо об отказе от взаимодействия
Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________________
серия ________ номер _______________ выдан "___"________ ______ г.
_________________________________________________________________.
(кем выдан)
Адрес места жительства заявителя ________________________________.
Контактные телефоны заявителя ___________________________________.
(указываются номера телефонов с
указанием кода города)
Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _________________.
1. <*> Прошу при совершении действий, направленных на возврат
просроченной задолженности, ______________________________________
(номер и дата документа, подтверждающего
возникновение задолженности)
осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными
пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016
N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов физических лиц при
осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности
и о внесении изменений в Федеральный закон "О микрофинансовой
деятельности и микрофинансовых организациях", через моего
представителя ___________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Контактные телефоны представителя _______________________________.
(указываются номера телефонов
с указанием кода города)
Адрес электронной почты представителя ___________________________.
Почтовый адрес представителя ____________________________________.
2. <**> При совершении действий, направленных на возврат
просроченной задолженности, ______________________________________
(номер и дата документа, подтверждающего
возникновение задолженности)
сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами,
предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального
закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов
физических лиц при осуществлении деятельности по возврату
просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный
закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых
организациях".
Заявление составлено "___"________ ______ г.
Подпись заявителя
___________________ ____________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
<*> Заполняется должником в случае принятия решения осуществлять
взаимодействие предусмотренными способами через представителя.
<**> Заполняется должником в случае принятия решения об отказе от
взаимодействия предусмотренными способами.