Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ НОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО
В квалификационную комиссию
Федеральной службы
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 123995
от _______________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
адрес места жительства
заявителя, включая официальное
наименование государства)
Адрес для
переписки ________________________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер ____________________________________________
Прошу выдать мне новое регистрационное свидетельство патентного
поверенного в связи с (выбрать из списка):
утерей свидетельства патентного поверенного
изменениями сведений, внесенных в свидетельство патентного поверенного __________________________________________________________________ Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины: Плательщик __________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах"; для юридического лица: основной государственный регистрационный номер или иной идентификатор, предусмотренный указанным приказом Казначейства России) Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении. Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу свидетельства, на ____ л. (представляется по инициативе заявителя) Подпись __________________________________________________ (расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление) Дата ________