Форма 15

"Сведения о медицинском наблюдении за состоянием здоровья лиц, зарегистрированных в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре" (приложение N 3 к приказу Росстата от 27.12.2016 N 866)
Редакция от 27.12.2016 — Действует с 01.01.2017
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за 2016 год

Похожие формы:
  — Форма 15 от 31.12.2010 (ред. от 25.12.2014)
  — Форма 15 от 04.09.2000 (ред. от 28.01.2009)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ЛИЦ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В НАЦИОНАЛЬНОМ РАДИАЦИОННО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ РЕГИСТРЕ
 
 за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 15
юридические лица - медицинские организации:
 
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 27.12.2016 N 866
О внесении изменений
(при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
- органу местного самоуправления, осуществляющему полномочия в сфере охраны здоровья
20 января
органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья:
 
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющему полномочия в сфере охраны здоровья
до 20 февраля
органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья:
 
- Министерству здравоохранения Российской Федерации
до 5 марта
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609370
 
 
 
1. Число лиц, зарегистрированных в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре
(1000)
Код по ОКЕИ: человек - 792
Категория учета
N стр.
Состояло на учете на начало отчетного года
Взято на учет
Снято с учета
Состоит на учете на конец отчетного года
Обследовано в отчетном году
Выбыло
Исключено из регистра
Умерло
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Все категории
1
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС1: ОЛБ
2
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС2: инвалиды
3
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС3: ликвидаторы 86 - 87
4
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС4: ликвидаторы 88 - 90
5
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС5: работающие (зона отчуждения)
6
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС6: эвакуированные
7
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС7: проживающие (зона с правом на отселение)
8
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС8: проживающие (зона отселения)
9
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС9: работающие (зона отселения)
10
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС10: выехавшие
11
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС11: военнослужащие
12
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС-потомки:
13
 
 
 
 
 
 
 
поколение 1 (сын, дочь)
13.1
 
 
 
 
 
 
 
поколение 2 (внук, внучка)
13.2
 
 
 
 
 
 
 
поколение 3 (правнук, правнучка)
13.3
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА1: ликвидаторы Маяк 57 - 58, Теча 49 - 56
14
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА2: ликвидаторы Маяк 59 - 61, Теча 57 - 62
15
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА3: эвакуированные
16
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА4: проживающие (более 1 мЗв)
17
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА5: проживавшие Теча (более 35 сЗв)
18
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА6: проживавшие Теча (от 7 до 35 сЗв)
19
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА7: выехавшие (более 1 мЗв)
20
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА-потомки:
21
 
 
 
 
 
 
 
поколение 1 (сын, дочь)
21.1
 
 
 
 
 
 
 
поколение 2 (внук, внучка)
21.2
 
 
 
 
 
 
 
поколение 3 (правнук, правнучка)
21.3
 
 
 
 
 
 
 
СИП25: более 25 сЗв
22
 
 
 
 
 
 
 
СИП5: от 5 до 25 сЗв
23
 
 
 
 
 
 
 
СИП-дети
24
 
 
 
 
 
 
 
ВПОР: ветераны подразделений особого риска
25
 
 
 
 
 
 
 
2. Общее число заболеваний у лиц, зарегистрированных в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре
(2000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Категория учета
N стр.
Коды по МКБ-10 зарегистрированных заболеваний
A00 - T98
C00 - D48
C00 - C97
D50 - D89
E00 - E90
F00 - F99
G00 - H95
I00 - I99
J00 - J99
K00 - K93
L00 - L99
M00 - M99
N00 - N99
O00 - O99
P00 - P99
Q00 - Q99
R00 - R99
S00 - T98
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Все категории
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС1: ОЛБ
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС2: инвалиды
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС3: ликвидаторы 86 - 87
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС4: ликвидаторы 88 - 90
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС5: работающие (зона отчуждения)
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС6: эвакуированные
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС7: проживающие (зона с правом на отселение)
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС8: проживающие (зона отселения)
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС9: работающие (зона отселения)
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС10: выехавшие
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС11: военнослужащие
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС-потомки:
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 1 (сын, дочь)
13.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 2 (внук, внучка)
13.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 3 (правнук, правнучка)
13.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА1: ликвидаторы Маяк 57 - 58, Теча 49 - 56
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА2: ликвидаторы Маяк 59 - 61, Теча 57 - 62
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА3: эвакуированные
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА4: проживающие (более 1 мЗв)
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА5: проживавшие Теча (более 35 сЗв)
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА6: проживавшие Теча (от 7 до 35 сЗв)
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА7: выехавшие (более 1 мЗв)
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА-потомки:
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 1 (сын, дочь)
21.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 2 (внук, внучка)
21.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 3 (правнук, правнучка)
21.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СИП25: более 25 сЗв
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СИП5: от 5 до 25 сЗв
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СИП-дети
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ВПОР: ветераны подразделений особого риска
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Число заболеваний у лиц, с впервые в жизни установленным диагнозом, зарегистрированных в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре
(3000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Категория учета
N стр.
Коды по МКБ-10 зарегистрированных заболеваний
A00 - T98
C00 - D48
C00 - C97
D50 - D89
E00 - E90
F00 - F99
G00 - H95
I00 - I99
J00 - J99
K00 - K93
L00 - L99
M00 - M99
N00 - N99
O00 - O99
P00 - P99
Q00 - Q99
R00 - R99
S00 - T98
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Все категории
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС1: ОЛБ
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС2: инвалиды
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС3: ликвидаторы 86 - 87
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС4: ликвидаторы 88 - 90
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС5: работающие (зона отчуждения)
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС6: эвакуированные
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС7: проживающие (зона с правом на отселение)
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС8: проживающие (зона отселения)
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС9: работающие (зона отселения)
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС10: выехавшие
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС11: военнослужащие
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС-потомки:
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 1 (сын, дочь)
13.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 2 (внук, внучка)
13.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 3 (правнук, правнучка)
13.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА1: ликвидаторы Маяк 57 - 58, Теча 49 - 56
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА2: ликвидаторы Маяк 59 - 61, Теча 57 - 62
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА3: эвакуированные
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА4: проживающие (более 1 мЗв)
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА5: проживавшие Теча (более 35 сЗв)
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА6: проживавшие Теча (от 7 до 35 сЗв)
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА7: выехавшие (более 1 мЗв)
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА-потомки:
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 1 (сын, дочь)
21.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 2 (внук, внучка)
21.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 3 (правнук, правнучка)
21.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СИП25: более 25 сЗв
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СИП5: от 5 до 25 сЗв
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СИП-дети
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ВПОР: ветераны подразделений особого риска
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Число умерших по первоначальной причине смерти из числа лиц, зарегистрированных в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре
(4000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Категория учета
N стр.
Коды по МКБ-10 первоначальных причин смерти
A00 - T98
C00 - D48
C00 - C97
D50 - D89
E00 - E90
F00 - F99
G00 - H95
I00 - I99
J00 - J99
K00 - K93
L00 - L99
M00 - M99
N00 - N99
O00 - O99
P00 - P99
Q00 - Q99
R00 - R99
S00 - T98
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Все категории
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС1: ОЛБ
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС2: инвалиды
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС3: ликвидаторы 86 - 87
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС4: ликвидаторы 88 - 90
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС5: работающие (зона отчуждения)
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС6: эвакуированные
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС7: проживающие (зона с правом на отселение)
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС8: проживающие (зона отселения)
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС9: работающие (зона отселения)
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС10: выехавшие
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС11: военнослужащие
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЧАЭС-потомки:
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 1 (сын, дочь)
13.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 2 (внук, внучка)
13.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 3 (правнук, правнучка)
13.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА1: ликвидаторы Маяк 57 - 58, Теча 49 - 56
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА2: ликвидаторы Маяк 59 - 61, Теча 57 - 62
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА3: эвакуированные
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА4: проживающие (более 1 мЗв)
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА5: проживавшие Теча (более 35 сЗв)
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА6: проживавшие Теча (от 7 до 35 сЗв)
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА7: выехавшие (более 1 мЗв)
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МАЯКТЕЧА-потомки:
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 1 (сын, дочь)
21.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 2 (внук, внучка)
21.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поколение 3 (правнук, правнучка)
21.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СИП2: более 25 сЗв
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СИП5: от 5 до 25 сЗв
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СИП-дети
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ВПОР: ветераны подразделений особого риска
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)