Заявление физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)

(Форма по КНД 1112525) (приложение N 3 к приказу ФНС РФ от 10.01.2017 N ММВ-7-14/4@)
Редакция от 10.01.2017 — Действует с 18.02.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 10.01.2017 N ММВ-7-14/4@

   
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1112525
Заявление
физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)
Код налогового органа
 
 
 
 
Прошу
 
 1 - поставить на учет в качестве плательщика страховых взносов
2 - снять с учета в качестве плательщика страховых взносов
3 - поставить на учет в качестве медиатора
4 - снять с учета в качестве медиатора
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Настоящее заявление составлено на
 
 
 
страницах
с приложением копии документа3 на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - физическое лицо
2 - представитель физического лица3
 
 Настоящее заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением копии документа на
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество2 представителя полностью)
 
 
 Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
ИНН представителя1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрировано за N
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О.2 Подпись
1 Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
2 Отчество указывается при наличии.
3 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
   
   
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
2
Фамилия
 
 И.
 
 О.2
 
Пол
 
 1 - мужской, 2 - женский Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вид документа, удостоверяющего личность (код)
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование органа, выдавшего документ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
 -
 
 
 
 Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Наличие гражданства
 
 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства Код страны3
 
 
 
Адрес в Российской Федерации
 
1 - место жительства, 2 - место пребывания (при отсутствии места жительства)
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (село, поселок)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Номер квартиры
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
2 Отчество указывается при наличии.
3 Указывается числовой код страны согласно Общероссийскому классификатору стран мира (ОКСМ). При отсутствии у заявителя гражданства в поле "Код страны" указывается код страны, выдавшей документ, удостоверяющий его личность.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
   
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
3
Фамилия
 
 И.
 
 О.2
 
Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в российской федерации (для иностранного гражданина или лица без гражданства; для гражданина россии, представившего документ, удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина российской федерации), или регистрации по месту пребывания (при отсутствии места жительства):
Вид документа
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование органа, выдавшего документ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Дата регистрации по адресу места жительства (места пребывания)
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Адрес для взаимодействия с физическим лицом, проживающим не по адресу места жительства (места пребывания), если заявление направлено по почте
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (село, поселок)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Номер квартиры
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
2 Отчество указывается при наличии.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)