Приложение N 1
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 14.11.2016 N 642н)
ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА ГОСУДАРСТВЕННЫМ НОРМАТИВНЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ОХРАНЫ ТРУДА
Декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда
| | |
| (наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), |
| | |
| подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности, |
| | |
идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер)
|
| заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах) | |
| | |
| (наименование должности, профессии или специальности работника (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах), индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность занятых работников в отношении каждого рабочего места) |
| по результатам идентификации не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы или условия труда по результатам исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов признаны оптимальными или допустимыми, условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда. |
| Декларация подана на основании | |
| | (реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную оценку условий труда, и (или) протокола (протоколов) проведения исследований (испытаний) или измерений вредных и (или) опасных производственных факторов) |
| Специальная оценка условий труда проведена | |
| | (наименование организации, проводившей специальную |
| | |
| оценку условий труда, регистрационный номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда) |
| | |
| Дата подачи декларации "__" ____________ 20__ г. |
| М.П. <*> | | | |
| | (подпись) <*> | | (инициалы, фамилия) <*> |
| | | | |
| Сведения о регистрации декларации <**> |
| | | | |
| (наименование территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию) |
| | | | |
| | (дата регистрации) | | (регистрационный номер) |
| М.П. | | | |
| | (подпись) | | (инициалы, фамилия должностного лица территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию) |
<*> Декларация подписывается руководителем юридического лица и заверяется его печатью (при наличии), либо подписывается лично индивидуальным предпринимателем.
<**> Заполняется территориальным органом Федеральной службы по труду и занятости в случае поступления декларации на бумажном носителе. При подаче декларации в электронном виде данная информация заполняется автоматически с учетом места нахождения рабочих мест, в отношении которых подается декларация.