Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду

(приложение 2 к Приказу Минприроды РФ от 09.01.2017 N 3)
Редакция от 09.01.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минприроды РФ от 09.01.2017 N 3

Приложение 2
к приказу Минприроды России
от 09.01.2017 N 3
(Форма)
ДЕКЛАРАЦИЯ
О ПЛАТЕ ЗА НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ*
ЗА 20
 
 Г.
Стр.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 Вид документа: первичный
 
уточненный
 
 /
 
(нужное отметить знаком V)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
Декларация представляется:
 
 
 в
 
 
 
 
 (наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
 
 
 
 
 
3
 
Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
4
 
 Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
 
 
 
 индивидуального предпринимателя
 
 
 
 
 
5
 
Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя:
 
 
6
 
Код города и номер контактного телефона:
 
 
 
 
 
 
7
 
 Идентификационный номер налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
 
 Код причины постановки на учет
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
 
 Декларация составлена на
 
 
 
страницах
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей Декларации, подтверждаю:
 
 
 Руководитель юридического лица или лицо, уполномоченное на осуществление действий на составление декларации о плате от имени юридического лица, либо индивидуальный предприниматель
 
10
 
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
г.
 
 
 (подпись)
цифрами: день, месяц, год
11
 
 Руководитель обособленного подразделения организации (по доверенности)
 
 
 
 
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
г.
 
 
цифрами: день, месяц, год
12
 
 Исполнитель
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
г.
 
 
 (подпись)
цифрами: день, месяц, год
 
 
 
13
 
 Главный бухгалтер (при наличии)
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
г.
 
 
 (подпись)
цифрами: день, месяц, год
14
 
 М.П.
 
 
 
 
 
 
заполняется должностным лицом территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 Декларация представлена:
 
 
 
 
2
0
 
 
г.
 
 
 
цифрами: день, месяц, год
16
 
 уполномоченным представителем
 
 
 
 
 
 по почте
 
 на
 
 
страницах.
 
 
 
 
 (нужное отметить знаком Х) Зарегистрирован за N
 
 
 
 
 
 
17
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, и. о. и должность должностного лица территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
 
(подпись)
 
Страница N
 
 
Расчет суммы платы, подлежащей внесению в бюджет**
Показатели
строки
Значения показателей
 
 
Код по ОКТМО объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы, исчисленная без учета корректировки ее размера, всего (020 = 021 + 022 + 023 + 024)
 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 плата за выбросы загрязняющих веществ в атмо­сферный воздух стационарными объектами (далее соответственно - плата за выбросы, выбросы) (040) 021
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа (далее - плата за выбросы ПНГ) (060) 022
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты (далее - плата за сбросы, сбросы)(080) 023
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение отходов производства и потребления (далее соответственно - плата за размещение отходов, отходы) (100) 024
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КБК: плата за выбросы
 030
0
4
8
1
1
2
0
1
0
1
0
0
1
6
0
0
0
1
2
0
 
 
 
ОКТМО
 031
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма плата за выбросы всего (040 = 041 + 042 + 043)
 040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 плата за выбросы в пределах ПДВ 041
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы в пределах лимитов на выбросы загрязняющих веществ (ВСВ) 042
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы, превышающие установленные разрешениями на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух (далее - сверх лимита на выбросы) 043
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КБК: плата за выбросы ПНГ
 050
0
4
8
1
1
2
0
1
0
7
0
0
1
6
0
0
0
1
2
0
 
 
 
ОКТМО
 051
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы за выбросы ПНГ, всего (060 = 061 + 062 + 063)
 060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 плата за выбросы ПНГ в пределах ПДВ 061
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы ПНГ в пределах лимитов на выбросы загрязняющих веществ (ВСВ) 062
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
плата за выбросы ПНГ сверх лимита на выбросы
 063
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страница N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КБК: плата за сбросы
 070
0
4
8
1
1
2
0
1
0
3
0
0
1
6
0
0
0
1
2
0
 
 
 
ОКТМО
 071
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы за сбросы, всего (080 - 081 + 082 + 083)
 080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 плата за сбросы в пределах НДС 081
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за сбросы в пределах лимитов на сбросы загрязняющих веществ (ВСС) 082
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за сбросы, превышающие установленные разрешениями на сброс загрязняющих веществ (далее - сверх лимита на сбросы) 083
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КБК: плата за размещение отходов
 090
0
4
8
1
1
2
0
1
0
4
0
0
1
6
0
0
0
1
2
0
 
 
 
Код по ОКТМО объекта размещения отходов
 091
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы за размещение отходов, всего (100 = 101 + 102)
 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 плата за размещение отходов в пределах установленного лимита на их размещение 101
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение отходов сверх установленного лимита на их размещение 102
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма средств на выполнение мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду, всего (110 = 111 + 112 + 113 + 114)
 110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 платы за выбросы 111
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за выбросы ПНГ 112
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за сбросы 113
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение отходов 114
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы, исчисленная с учетом корректировки ее размера (120 = 121 + 122 + 123 + 124)
 120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 платы за выбросы 121
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за выбросы ПНГ 122
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за сбросы 123
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение отходов 124
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы, подлежащей внесению в бюджет, всего (130 = 131 + 132 + 133 + 134)
 130
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 плата за выбросы 131
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы ПНГ 132
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за сбросы 133
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение отходов 134
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Сведения о суммах внесенных авансовых платежей: 140
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за выбросы 141
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за выбросы загрязняющих веществ при сжигании и (или) рассеивании попутного нефтяного газа 142
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за сбросы 143
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за размещение отходов 144
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Итоговая сумма платы для внесения за отчетный период: 150
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 платы за выбросы 151
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за выбросы ПНГ 152
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за сбросы 153
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение отходов 154
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Итоговая сумма платы для возврата и/или зачета 160
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 платы за выбросы 161
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за выбросы ПНГ 162
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за сбросы 163
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение отходов 164
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (подпись, ф. и. о.) цифрами: день, месяц, год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страница N
 
Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными объектами***
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух от
 
 N
 
 Срок действия
 
N п/п
Наименование загрязняющего вещества
Установленные выбросы (тонн):
Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)
в том числе:
Ставка платы (руб./ тонна)
Коэффициент к ставке платы за выброс
Дополнительный коэффициент (Кот)
Сумма платы за (руб.):
Сумма платы, всего (руб.)
ПДВ
ВСВ
ПДВ
в пределах ВСВ
сверхлимит
в пределах ПДВ (Кнд)
в пределах ВСВ (Квр)
сверхлимит (Кср/ Кпр)
ПДВ
в пределах ВСВ
сверхлимит
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 
Стационарный источник
 
N
ОКТМО стационарного источника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
Стационарный источник
 
N
ОКТМО стационарного источника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
Итого по стационарным источникам
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
в том числе:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф. и. о.) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
Раздел 1.1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при непревышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания****
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух от
 
 N
 
 Срок действия
 
Метод расчета интегрального показателя сжигания
 
объем добычи попутного нефтяного газа
 
объем сжигания попутного нефтяного газа
 
объем использования попутного нефтяного газа
 
технологические потери
 
 уровень использования попутного нефтяного газа
 
N п/п
Наименование вещества
Установленные выбросы (тонн):
Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)
в том числе:
Ставка платы (руб./ тонна)
Коэффициент к ставке платы за выброс
Дополнительный коэффициент (Кот)
Сумма платы за (руб.):
Сумма платы, всего (руб.)
ПДВ
ВСВ
ПДВ
в пределах ВСВ
сверхлимит
в пределах ПДВ (Кнд)
в пределах ВСВ (Квр)
сверхлимит (Кпр)
ПДВ
в пределах ВСВ
сверхлимит
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 
Источник сжигания и (или) рассеивания
 
N
ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
Источник сжигания и (или) рассеивания
 
N
ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф. и. о.) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
Раздел 1.2. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при превышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания*****
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух от
 
 N
 
 Срок действия
 
Метод расчета интегрального показателя сжигания
 
объем добычи попутного нефтяного газа
 
объем сжигания попутного нефтяного газа
 
объем использования попутного нефтяного газа
 
технологические потери
 
 уровень использования попутного нефтяного газа
 
N п/п
Наименование вещества
Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)
Ставка платы (руб./ тонна)
Повышающий коэффициент (Кпр)
Дополнительный коэффициент (Кот)
Дополнительный коэффициент (К)
Сумма платы за сверхлимит, всего (руб.)
Показатель покрытия затрат (I)
Разница (1 -(I))
Дополнительный коэффициент (К) с учетом показателя (I)
Сумма платы за сверхлимит с учетом показателя (I) (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Источник сжигания и (или) рассеивания
 
N
ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
 
X
X
X
 
Источник сжигания и (или) рассеивания
 
N
ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
 
X
X
X
 
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания
X
X
X
X
X
 
X
X
X
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф. и. о.) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
Раздел 2. Расчет суммы платы за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты******
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в водные объекты от
 
 N
 
 Срок действия
 
N п/п
Наименование загрязняющего вещества
Установленные сбросы (тонн):
Фактический
сброс загрязняющего вещества в водные объекты (тонн)
в том числе:
Ставка платы (руб./ тонна)
Коэффициент к ставке платы за сброс
Коэффициент пересчета ставки платы по взвешенным веществам (Кп)
Дополнительный коэффициент (Кот)
Сумма платы за (руб.):
Сумма платы, всего (руб.)
НДС
ВСС
НДС
в пределах ВСС
сверхлимит
в пределах НДС (Кнд)
в пределах ВСС (Квр)
сверхлимит (Кпр)
НДС
в пределах ВСС
сверхлимит
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Выпуск
 
N
ОКТМО выпуска
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
Выпуск
 
N
ОКТМО выпуска
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
Итого по все выпускам
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
Всего по всем выпускам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
в том числе:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
X
X
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф. и. о.) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
Раздел 3. Расчет суммы платы за размещение отходов производства и потребления (далее - отходы)*******
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Документ об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение
 
N
 
Реквизиты отчетности об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов
 
 N
 
 
Наименование объекта размещения отходов
 
Регистрационный номер объекта размещения отходов (в случае его присвоения)
 
Адрес места нахождения объекта размещения отходов
 
Характеристика объекта размещения отходов
 
 Включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
 Не включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
 Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
Решение территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
об исключении негативного воздействия на окружающую среду
 
N п/п
Наименование вида отходов
Код отходов в соответствии с ФККО
Класс опасности отходов в соответствии с ФККО
Установленный лимит на размещение отходов (тонн)
Движение отходов, образованных в отчетном периоде (тонн)
Размещено в отчетном периоде, передано другим организациям в целях размещения
образовалось за отчетный период
утилизировано в отчетном периоде, в том числе передано в целях утилизации
обезврежено в отчетном периоде, в том числе передано в целях обезвреживания
фактически накоплено отходов предыдущего отчетного периода, не утилизированных в течение 11 месяцев
фактический остаток отходов на конец отчетного периода, срок накопления которых не превышает 11 месяцев
передано оператору/ региональному оператору по обращению с твердыми коммунальными отходами
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Всего по тем классам опасности отходов, по которым осуществляется корректировка размера платы,
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф. и. о.) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
В том числе:
Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду при размещении отходов (руб./тонна)
Коэффициент к ставке платы за отходы, накопление и утилизированные или переданные для утилизации в течении 11 месяцев (Кисп)
Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)
Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)
Стимулирующий коэффициент (Код)
Стимулирующий коэффициент (Кпо)
Стимулирующий коэффициент (Кст)
Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)
Сумма платы: за размещение отходов (руб.)
Сумма платы за размещение отходов (руб.)
в пределах установленного лимита на размещение отходов
сверх установленного лимита на размещение отходов
в пределах установленного лимита
сверх установленного лимита
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страница N
 
Раздел 3.1. Расчет суммы платы за размещение твердых коммунальных отходов********
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Наименование объекта размещения отходов
 
Регистрационный номер объекта размещения отходов (в случае его присвоения)
 
Адрес места нахождения объекта размещения отходов
 
Лицензия на деятельность по размещению отходов I-IV классов опасности
 
 N
 
Характеристика объекта размещения отходов
 
 Включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
 Не включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
 Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
Решение территориального органа Федеральной службы в сфере природопользования
об исключении негативного воздействия на окружающую среду
 
N п/п
Наименование вида отходов
Код отходов в соответствии с ФККО
Класс опасности отходов в соответствии с ФККО
Принято отходов в целях размещения в отчетном периоде (тонн)
Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду за размещение отходов (руб./тонна)
Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)
Сумма платы за размещение отходов (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
X
X
X
X
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф. и. о.) цифрами: день, месяц, год