Заявление о предоставлении отсрочки или рассрочки по уплате налога, сбора, страховых взносов, пени и штрафа

(приложение N 1 к Порядку, утв. Приказом ФНС РФ от 16.12.2016 N ММВ-7-8/683@)
Редакция от 16.12.2016 — Действует с 04.03.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 16.12.2016 N ММВ-7-8/683@

Приложение N 1
к Порядку изменения
срока уплаты налога,
сбора, страховых взносов,
а также пени и штрафа
налоговыми органами,
утвержденному приказом
ФНС России
от 16.12.2016 г. N ММВ-7-8/683@

                                           (рекомендуемый образец)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении _________________________________________________
                   (указать нужную форму изменения срока уплаты
                  налога, сбора, страховых взносов, пени, штрафа)
__________________________________________________________________
          (ИНН/КПП, полное наименование организации,
__________________________________________________________________
     адрес места нахождения или Ф.И.О. <1> физического лица,
__________________________________________________________________
           ИНН (при наличии), адрес места жительства)
 
прошу изменить срок уплаты _______________________________________
                               (наименование налога, сбора,
                              страховых взносов, пени, штрафа)
в сумме __________________ рублей на срок ________________________
по основанию и на условиях, предусмотренных подпунктом ___________
пункта ______________ статьи __________________ Налогового кодекса
Российской Федерации, и обязуюсь уплатить проценты, начисленные на
сумму  задолженности  в соответствии с главой 9 Налогового кодекса
Российской Федерации.
 
_________________________________  _________________
(подпись руководителя организации       (дата)
       (физического лица))
 

<1> Отчество указывается при наличии.