Заявление о выплате начисленных сумм пенсии, причитавшихся пенсионеру и оставшихся не полученными в связи с его смертью

(приложение N 8 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 01.11.2016 N 600Н)
Редакция от 01.11.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 01.11.2016 N 600н

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. N 600н

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                    Российской Федерации)
 
                         ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ
         ПЕНСИОНЕРУ И ОСТАВШИХСЯ НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ
                        С ЕГО СМЕРТЬЮ
 
1. ______________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
принадлежность к гражданству ____________________________________,
                                 (указывается гражданство)
проживавший(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания _______________________________________________________
_________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства _________
_________________________________________________________________,
  (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая)  в  Российской  Федерации  (указывается  адрес  до
выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 
Наименование документа, 
удостоверяющего личность
 
                 
 
Серия, номер
 
 
 
Дата выдачи
 
           
Кем выдан
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
 
 
Место рождения
 
 
 
 
Срок действия документа
 
 
 
 
 
2.  Представитель  (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей  опекуна  или  попечителя;  доверенное  лицо) (нужное
подчеркнуть):
_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;

    наименование организации, на которую возложено исполнение
              обязанностей опекуна или попечителя,

    и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания _______________________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации ______________________________________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 
Наименование документа, 
удостоверяющего личность 
представителя
 
                 
 
Серия, номер
 
 
 
Дата выдачи
 
          
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя
 
 
Серия, номер
 
 
 
Дата выдачи
 
        
Кем выдан
 
 
 
 
Срок действия полномочий
 
 
 
 
 
3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии ______________________
                                             (указать вид пенсии)
и оставшуюся не полученной в связи со смертью ____________________
_________________________________________________________________,
        (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
                       умершего пенсионера)
проживавший(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания _______________________________________________________
_________________________________________________________________,
проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства _________
_________________________________________________________________,
  (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавшего(ей)  в  Российской  Федерации  (указывается  адрес до
выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________
_________________________________________________________________,
 
дата смерти ____________; дата и номер актовой записи ____________
              (число,
               месяц,
               год)
Прошу доставить недополученную сумму пенсии:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
 
     
  
через организацию 
почтовой связи: _________________________________________ 
                 (указывается наименование организации, 
                       осуществляющей доставку 
                     недополученной суммы пенсии)
 
путем вручения в кассе организации 
 
путем вручения на дому __________________________________ 
                        (указывается адрес,по которому 
                            должна доставляться 
                         недополученная сумма пенсии)
 
     
  
через кредитную 
организацию: ____________________________________________ 
                  (указывается полное наименование 
                       кредитной организации) 
на счет _________________________________________________ 
               (указывается номер счета получателя)
 
     
  
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: 
_________________________________________________________ 
        (указывается наименование организации, 
              осуществляющей доставку 
            недополученной суммы пенсии)
 
путем вручения в кассе организации 
 
путем вручения на дому _________________________________ 
                        (указывается адрес, по которому 
                             должна доставляться 
                         недополученная сумма пенсии)
 
4. К заявлению прилагаются документы:
 
  N п/п  
             Наименование документа              
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.  Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской Федерации
настоящего  заявления  и  представленных мною документов, на адрес
электронной почты _______________________________________________.
                       (адрес электронной почты гражданина
                       (представителя) (нужное подчеркнуть)
 
6.   Достоверность  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении,
подтверждаю.
 
Дата заполнения заявления
 
Подпись гражданина 
  (представителя)
 
Расшифровка подписи 
(фамилия, инициалы)