Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. N 600н
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ 1. ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) страховой номер индивидуального лицевого счета __________________, принадлежность к гражданству ____________________________________, (указывается гражданство) проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места фактического проживания ______________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ___________________________________________________
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть): _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;
наименование организации, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) адрес места жительства ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места нахождения организации ______________________________________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ___________________________________________________
страховой пенсии по старости, | ||
фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; | ||
страховой пенсии по инвалидности, | ||
фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; | ||
страховой пенсии по случаю потери кормильца, | ||
фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; | ||
страховой пенсии по старости; | ||
доли страховой пенсии по старости; | ||
накопительной пенсии; | ||
пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по случаю потери кормильца | ||
по государственному пенсионному обеспечению; | ||
социальной пенсии по старости; | ||
социальной пенсии по инвалидности; | ||
социальной пенсии по случаю потери кормильца; | ||
пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации | ||
от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"; | ||
пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации | ||
от 15 мая 1991 г. N 1244-I "О социальной защите граждан, подвергшихся | ||
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"; | ||
____________________________________________________________________________ | ||
(дополнительный выбор) (указывается гражданином) |
4. В связи с: __________________________________________________________________ (указывается обстоятельство, влекущее прекращение выплаты пенсии) 5. К заявлению прилагаю документы:
6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _______________________________________________. (адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть) 7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.