Заявление о выплате накопительной пенсии

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                    Российской Федерации)
 
                          ЗАЯВЛЕНИЕ
                О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
 
1. ______________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
принадлежность к гражданству ____________________________________,
                                 (указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 

 
2.  Представитель  (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей  опекуна  или  попечителя;  доверенное  лицо) (нужное
подчеркнуть):
_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;

    наименование организации, на которую возложено исполнение
              обязанностей опекуна или попечителя,

    и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания _______________________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации ______________________________________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 

 
3.  Прошу  выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением
деятельности негосударственного пенсионного фонда
__________________________________________________________________
                        (наименование)
 
4. Прошу доставлять накопительную пенсию:
 пенсионеру,  представителю
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
 

 
5.  Я  предупрежден(а),  что  с  организацией,  выбранной мной для
доставки  пенсии,  не  заключен договор, предусмотренный частью 14
статьи  21 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых
пенсиях"  (далее  Федеральный  закон  "О  страховых  пенсиях"). До
заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу
доставлять пенсию:
 пенсионеру,  представителю
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
 
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
 

 
6. Я предупрежден(а):
а)  о  необходимости  извещать  территориальный  орган Пенсионного
фонда  Российской  Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращение  (продление)  выплаты накопительной пенсии, не позднее
следующего   рабочего   дня   после   наступления  соответствующих
обстоятельств  (части  1  -  5 статьи 15 Федерального закона от 28
декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии");
б)  о  доставке  накопительной  пенсии  одновременно  со страховой
пенсией  и  через  организацию,  доставляющую  указанную пенсию, в
случае  получения  страховой  пенсии  в соответствии с Федеральным
законом  "О  страховых  пенсиях"  (часть  15 статьи 9 Федерального
закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии");
в)  о  необходимости в случае оформления доверенности на получение
накопительной  пенсии,  срок  действия которой превышает один год,
ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда
Российской   Федерации   документа,   подтверждающего   факт  моей
регистрации   по   месту   получения   пенсии  (часть 19 статьи 21
Федерального закона "О страховых пенсиях");
г)  о  необходимости  извещать  территориальный  орган Пенсионного
фонда  Российской  Федерации  о выезде на постоянное жительство за
пределы    территории    Российской    Федерации    путем   подачи
соответствующего  заявления  не  ранее  чем  за один месяц до даты
выезда  (часть  1  статьи  27  Федерального  закона  "О  страховых
пенсиях");
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки
накопительной  пенсии  путем  зачисления  на свой счет в кредитной
организации указывать номинальный счет;
е)  о  возможности  доставки  накопительной  пенсии  только  через
организацию,   с   которой   органом,   осуществляющим  пенсионное
обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21
Федерального закона "О страховых пенсиях".
В  случае  невыполнения указанных требований и получения в связи с
этим   излишних   сумм   пенсии   обязуюсь  возместить причиненный
Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
 
7.  Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской Федерации
настоящего  заявления  и  представленных мною документов, на адрес
электронной почты _______________________________________________.
                      (адрес электронной почты гражданина
                      (представителя) (нужное подчеркнуть)
 
8.   Достоверность   сведений,   указанных  в настоящем заявлении,
подтверждаю,   с   положениями   пункта   6   настоящего заявления
ознакомлен(а).