Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказов Минтруда РФ от 20.02.2014 N 103н,
от 14.11.2016 N 640н)
Форма 3 Форма Н-1ПС УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется ___________________________ пострадавшему или его (подпись, фамилия, инициалы доверенному лицу работодателя
(его представителя)) "__" ______________ 200_ г. Печать (при наличии печати) АКТ N ____ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ 1. Дата и время несчастного случая _______________________________ __________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая) __________________________________________________________________ 2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший __________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес) __________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника ____________________________ __________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность и место работы) __________________________________________________________________ 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ___________________________________________ пол (мужской, женский) ___________________________________________ дата рождения ____________________________________________________ профессия (должность) ____________________________________________ стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай ______________________________________ (наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или __________________________________________________________________ спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого __________________________________________________________________ спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда ___________________________ <*>
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ________ <*> 7. Описание обстоятельств несчастного случая __________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий __________________________________________________________________ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, __________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по __________________________________________________________________ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 8. Причины несчастного случая ____________________________________ __________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных __________________________________________________________________ требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их __________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8 __________________________________________________________________ настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать __________________________________________________________________ степень его вины в процентах) __________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________________________________________________________________ (наименование, адрес) 10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ___________________________ (фамилии, инициалы, дата) ___________________________
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается "не проводилась", пункт 6.2 не заполняется.