Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по регистрации опасных производственных
объектов в государственном реестре опасных
производственных объектов, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 25 ноября 2016 г. N 494
(форма)
N ______ " " __________ 20__ г. В территориальный орган Ростехнадзора Заявление о переоформлении (выдаче дубликата) <1> свидетельства о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов Заявитель Юридическое лицо Полное наименование ______________________________________________ Сокращенное наименование _________________________________________ Фирменное наименование ___________________________________________ Адрес места нахождения ___________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ (согласно документу, выданному налоговым органом) Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица __________________________________________________________________ Контактные данные: Почтовый адрес ___________________________________________________ Телефон ____________________________, факс _______________________ Адрес электронной почты __________________________________________ Индивидуальный предприниматель Ф.И.О., дата рождения ____________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность _______________________ Адрес места жительства ___________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ (согласно документу, выданному налоговым органом) Контактные данные: Почтовый адрес ___________________________________________________ Телефон ___________________________, факс ________________________ Адрес электронной почты __________________________________________ Прошу переоформить (выдать дубликат) <2> свидетельство (свидетельства) о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов, выданное (выданного) __________________ __________________________________________________________________ (наименование территориального органа Ростехнадзора) __________________________________________________________________ (наименование опасного производственного объекта) в связи с ________________________________________________________ (исправление допущенных технических ошибок и (или) опечаток) ______________________ ____________________ "__" _________ 20__ г. (подпись руководителя (Ф.И.О.) заявителя) М.П.
<1> Указать нужное. <2> Указать нужное.