Справка о требованиях и обязательствах кредитной организации, связанных с осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг

(Форма по ОКУД 0409714) (приложение 1 к Указанию ЦБ РФ от 24.11.2016 N 4212-У)
Редакция от 24.11.2016 — Действует с 01.01.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 2 Указания ЦБ РФ от 24.11.2016 N 4212-У)

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 24 ноября 2016 года N 4212-У
О перечне, формах и порядке

составления и представления форм

отчетности кредитных организаций

в Центральный банк

Российской Федерации
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО
Код кредитной организации (филиала)
Саморегулируемая организация профессиональных участников рынка ценных бумаг, членом которой является кредитная организация
по ОКПО
регистрационный номер (/порядковый номер)
номер (номера) лицензии (лицензий) на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг
дата вступления
наименование
 
 
 
 
 
 
СПРАВКА О ТРЕБОВАНИЯХ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, СВЯЗАННЫХ С ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА РЫНКЕ ЦЕННЫХ БУМАГ
по состоянию на "
 
"
 
г.
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации
 
Адрес (место нахождения) кредитной организации
 
Код формы по ОКУД 0409714
На нерегулярной основе
Раздел 1. Сведения об обязательствах перед клиентами (депонентами) кредитной организации - профессионального участника
Номер строки
Тип клиента (депонента)
Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
ИНН (TIN) юридического лица, индивидуального предпринимателя
ОГРН юридического лица
Вид договора
Код типа имущества
Код валюты
Наименование эмитента (лица, обязанного по ценной бумаге)
Государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг или идентификационный номер выпуска ценных бумаг
Код ISIN ценной бумаги
Сумма требований по денежным средствам в единицах валюты требований/ объем вложений в ценные бумаги, иные финансовые активы и иное имущество в рублях
Количество ценных бумаг, шт.
Место хранения
Серия, номер документа, идентифицирующего личность физического лица
полное наименование юридического лица
ИНН (TIN) юридического лица
ОГРН юридического лица
Код документа физического лица
Ф.И.О. физического лица
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого, в том числе
Финансовые инструменты
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
акции
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
облигации
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
инвестиционные паи
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
депозитарные расписки
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
закладные
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
производные финансовые инструменты
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
иностранные финансовые инструменты
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
иное
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
Денежные средства
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
...
X
X
X
X
X
 
X
X
X
 
X
 
 
 
Иное
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
...
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
Раздел 2. Сведения о достаточности имущества для удовлетворения требований клиентов
Предмет обязательства
Код валюты
Наименование эмитента (лица, обязанного по ценной бумаге)
Государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг или идентификационный номер выпуска ценных бумаг
Код ISIN ценной бумаги
Сведения об объеме обязательств, установленных на дату решения об аннулировании лицензии
Сведения о наличии имущества для исполнения обязательств перед клиентами
Единица измерения
депозитарная деятельность
деятельность по управлению ценными бумагами
брокерская деятельность
депозитарная деятельность
деятельность по управлению ценными бумагами
брокерская деятельность
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Финансовые инструменты
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
акции
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
облигации
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
инвестиционные паи
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
депозитарные расписки
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
закладные
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
производные финансовые инструменты
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
иностранные финансовые инструменты
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
иное
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Денежные средства
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
 
...
 
X
X
X
 
 
 
 
 
 
 
Иное
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
 
...
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О.)
Телефон:
"
 
"
 
20
 
г.