Уведомление о размере страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний юридического лица (кроме государственных (муниципальных) учреждений) по месту нахождения обособленного подразделения

(приложение N 4 к Порядку (приложение 1), утв. Приказом Минтруда РФ от 29.04.2016 N 202Н)
Редакция от 28.11.2016 — Действует с 01.01.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 29.04.2016 N 202н

Приложение N 4
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
в территориальных органах Фонда
социального страхования Российской
Федерации страхователей - юридических
лиц по месту нахождения обособленных
подразделений и физических лиц,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 29 апреля 2016 г. N 202н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 28.11.2016 N 684н)

                                                             Форма
 
                           УВЕДОМЛЕНИЕ
О РАЗМЕРЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ
    ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
      ЗАБОЛЕВАНИЙ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (КРОМЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
  (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ) ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОБОСОБЛЕННОГО
                          ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ.
 
__________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Фонда социального
               страхования Российской Федерации)
 
уведомляет,    что    юридическому    лицу    по  месту нахождения
обособленного подразделения
_________________________________________________________________,
                      (полное наименование)
 
регистрационный номер страхователя ______________________________,
код подчиненности _______________________________________________,
в соответствии с заявленным основным видом деятельности _________,
_____________ определен _______ класс профессионального риска, что
соответствует   страховому   тарифу   на   обязательное социальное
страхование    от    несчастных    случаев    на    производстве и
профессиональных заболеваний в размере процентов к суммам выплат и
иных  вознаграждений,  которые начислены в пользу застрахованных в
рамках   трудовых   отношений   и  гражданско-правовых договоров и
включаются в базу для начисления страховых взносов на обязательное
социальное  страхование  от  несчастных  случаев на производстве и
профессиональных заболеваний.
На основании представленных документов установлены:
скидка к страховому тарифу в размере ________________________,
надбавка к страховому тарифу в размере ______________________.
Размер страхового тарифа на обязательное социальное страхование от
несчастных  случаев на производстве и профессиональных заболеваний
с __________ составляет _____ процентов <*> к суммам выплат и иных
 (месяц, год)
вознаграждений, которые начислены в пользу застрахованных в рамках
трудовых  отношений и гражданско-правовых договоров и включаются в
базу  для  начисления страховых взносов на обязательное социальное
страхование    от    несчастных    случаев    на    производстве и
профессиональных заболеваний.
Уплата страховых взносов осуществляется ежемесячно на счет _______
__________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Фонда социального
               страхования Российской Федерации)
__________________________________________________________________
         (реквизиты для перечисления страховых взносов)
 
В  соответствии  со статьей 24 Федерального закона от 24 июля 1998
г.  N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев    на    производстве    и   профессиональных заболеваний"
страхователь ежеквартально представляет  по  месту  регистрации  в
__________________________________________________________________
           (наименование территориального органа
__________________________________________________________________
      Фонда социального страхования Российской Федерации)
__________________________________________________________________
  (адрес территориального органа Фонда социального страхования
                     Российской Федерации)
 
расчет  по  начисленным  и   уплаченным   страховым   взносам   по
обязательному  социальному  страхованию  от  несчастных случаев на
производстве и  профессиональных  заболеваний, а также по расходам
на выплату страхового обеспечения  (форма 4-ФСС).
 
Дата выдачи уведомления __________________________
                           (число, месяц, год)
 
Руководитель территориального
органа Фонда социального
страхования
Российской Федерации            _________  _______________________
                                (подпись)  (фамилия, имя, отчество
                                                (при наличии)
М.П.
 

<*> Указывается с двумя десятичными знаками после запятой.