Уведомление о размере страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний физического лица

(приложение N 6 к Порядку (приложение 1), утв. Приказом Минтруда РФ от 29.04.2016 N 202Н)
Редакция от 28.11.2016 — Действует с 01.01.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 29.04.2016 N 202н

Приложение N 6
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
в территориальных органах Фонда
социального страхования Российской
Федерации страхователей - юридических
лиц по месту нахождения обособленных
подразделений и физических лиц,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 29 апреля 2016 г. N 202н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 28.11.2016 N 684н)

                                                             Форма
 
                           УВЕДОМЛЕНИЕ
     О РАЗМЕРЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ
      СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И
         ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
 
__________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Фонда социального
               страхования Российской Федерации)
 
уведомляет, что физическому лицу
__________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
регистрационный номер страхователя ______________________,
код подчиненности _______________________________________,
в   соответствии   с   заявленным   основным   видом экономической
деятельности _____________________________________________________
_____________ определен __________________ класс профессионального
риска,   что   соответствует   страховому   тарифу на обязательное
социальное  страхование  от  несчастных  случаев на производстве и
профессиональных заболеваний в размере ________ процентов к суммам
выплат   и   иных   вознаграждений,   которые   начислены в пользу
застрахованных  в  рамках трудовых отношений и гражданско-правовых
договоров  и включаются в базу для начисления страховых взносов на
обязательное  социальное  страхование  от  несчастных  случаев  на
производстве и профессиональных заболеваний.
 
На основании представленных документов установлены:
скидка к страховому тарифу в размере _______________________,
надбавка к страховому тарифу в размере _____________________.
Размер страхового тарифа на обязательное социальное страхование от
несчастных  случаев на производстве и профессиональных заболеваний
с составляет ______________________ процентов <*>  к суммам выплат
                 (месяц, год)
и иных вознаграждений, которые начислены в пользу застрахованных в
рамках   трудовых   отношений   и  гражданско-правовых договоров и
включаются в базу для начисления страховых взносов на обязательное
социальное  страхование  от  несчастных  случаев на производстве и
профессиональных заболеваний.
 
Уплата страховых взносов осуществляется ежемесячно на счет _______
__________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Фонда социального
              страхования Российской Федерации)
__________________________________________________________________
          (реквизиты для перечисления страховых взносов)
 
В  соответствии  со статьей 24 Федерального закона от 24 июля 1998
г.  N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев    на    производстве    и   профессиональных заболеваний"
страхователь ежеквартально представляет по месту регистрации в ___
__________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Фонда социального
              страхования Российской Федерации)
__________________________________________________________________
  (адрес территориального органа Фонда социального страхования
                    Российской Федерации)
расчет  по  начисленным  и   уплаченным   страховым   взносам   по
обязательному  социальному  страхованию  от  несчастных случаев на
производстве и  профессиональных  заболеваний, а также по расходам
на выплату страхового обеспечения  (форма 4-ФСС).
 
Дата выдачи уведомления __________________________
                           (число, месяц, год)
 
Руководитель территориального
органа Фонда социального
страхования
Российской Федерации            _________  _______________________
                                (подпись)  (фамилия, имя, отчество
                                                (при наличии)
М.П.
 

<*> Указывается с двумя десятичными знаками после запятой