Заявление о предоставлении копии лицензии

(приложение N 14 к Административному регламенту, утв. Приказом Минпромторга РФ от 10.11.2016 N 3985)
Редакция от 10.11.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минпромторга РФ от 10.11.2016 N 3985

Приложение N 14
к Административному регламенту

                         Бланк организации
 
Исх. от ______________ 20__ г.     Министерство промышленности и
N ___________________________      торговли Российской Федерации
                                    Китайгородский проезд, д. 7,
                                              г. Москва, 109074
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
 
__________________________________________________________________

     (полное, (в случае если имеется) сокращенное наименования
       юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ___________________________________________________________
                  (должность и ФИО руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на _________________________
                                     (указывается вид деятельности
                                  в соответствии с частью 1 статьи
                                            12 Федерального закона
                                 "О лицензировании отдельных видов
                                                    деятельности")
за N ___, предоставленной ___________________________ "__" ____ г.
                         (наименование лицензирующего
                                    органа)
Виды   работ   (услуг),   выполняемых   (оказываемых)   в  составе
лицензируемого  вида  деятельности,  в  соответствии  с  частью  2
статьи  12  Федерального  закона "О лицензировании отдельных видов
деятельности":
__________________________________________________________________
       (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг),

    установленным положением о лицензировании соответствующего
                        вида деятельности)
Местонахождение заявителя ________________________________________
Почтовый адрес заявителя _________________________________________
Адреса  мест  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности (с
указанием  работ  (услуг),  выполняемых  (оказываемых)  в  составе
лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
__________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ___________________________
Адрес электронной почты __________________________________________
ОГРН ________, ___________________________________________________
                данные документа, подтверждающего факт внесения
              сведений о юридическом лице в Единый государственный
                  реестр юридических лиц, с указанием адреса
                  места нахождения органа, осуществляющего
                        государственную регистрацию
ИНН _________, ___________________________________________________
                данные документа о постановке соискателя лицензии
                          на учет в налоговом органе
 
Копию лицензии прошу (отметить нужное):
 
 
направить заказным почтовым отправлением с уведомлением 
о вручении;
 
 
направить в форме электронного документа;
 
 
представитель организации получит документ, подтверждающий 
наличие лицензии, в лицензирующем органе в течение трех 
рабочих дней со дня получения заявления о предоставлении 
копии лицензии.
 
 
 
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет
 
__________________________________________________________________
                     ФИО, контактные телефоны
 
Должность руководителя
_________________________________________________________________
М.П. (при наличии)    (должность, подпись, инициалы, фамилия)