Решение об отказе в зачете (возврате) суммы налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа)

(Форма по КНД 1165167) (приложение N 5 к приказу ФНС РФ от 14.02.2017 N ММВ-7-8/182@)
Редакция от 14.02.2017 — Действует с 31.03.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 14.02.2017 N ММВ-7-8/182@

Приложение N 5
к приказу ФНС России
от 14.02.2017 N ММВ-7-8/182@

Форма по КНД 1165167

 
 
 
(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), ИНН/КПП <1>, адрес; Ф.И.О. <2> индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, ИНН, адрес)

"__" __________ 20__ г.

РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ЗАЧЕТЕ (ВОЗВРАТЕ) СУММЫ НАЛОГА (СБОРА, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ, ШТРАФА) N ___________________

Налоговым органом принято решение об отказе в зачете (возврате) <3> налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа) налогоплательщику (плательщику сборов, плательщику страховых взносов, налоговому агенту)

(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), ИНН/КПП <1>, адрес;
         
Ф.И.О. <2> индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, ИНН, адрес)
по заявлению от "__" ____________________ 20__ г. N      
  (дата заявления)   (номер заявления)   (наименование налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа) и
         
налоговый период (расчетный период), за который излишне уплачена (взыскана) сумма налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа)
на сумму         руб.
  (цифрами и прописью)  
           

Причина отказа:

Руководитель (заместитель руководителя) <3>          
           
(наименование налогового органа)          
      (   )
(классный чин)   (подпись)   (Ф.И.О. <2>)  
           
           
           
Исполнитель       (   )
      (подпись)   (Ф.И.О. <2>)  
Телефон          
          "__" ___________ 20__ г.  

<1> КПП указывается для организаций.

<2> Отчество указывается при наличии.

<3> Нужное указать.