Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов,процентов (код по КНД 1120101)

(приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 20.01.2017 N ММВ-7-8/20@)
Редакция от 20.01.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 20.01.2017 N ММВ-7-8/20@

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 20.01.2017 г. N ММВ-7-8/20@

Код по КНД 1120101

СПРАВКА N ____________
ОБ ИСПОЛНЕНИИ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОМ (ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СБОРА, ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, НАЛОГОВЫМ АГЕНТОМ) ОБЯЗАННОСТИ ПО УПЛАТЕ НАЛОГОВ, СБОРОВ, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ, ШТРАФОВ,ПРОЦЕНТОВ

Налогоплательщик (плательщик сбора, плательщик страховых взносов, налоговый агент)

(наименование организации, Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)
ИНН     КПП  
       
Адрес (место нахождения/ место жительства)  
     
по состоянию на "____" ______________ 20 ___ г.
 
  (дата)  
 
(имеет или не имеет) <2>

неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

(наименование, код налогового органа)

Приложение: на листах.3

Руководитель
(заместитель руководителя)
налогового органа		   <4> (   )
  (подпись)     (Ф.И.О.) <1>  
М.П.

<1> отчество указывается при наличии

<2> указывается одно из оснований

<3> заполняется в случае наличия приложения к настоящей справке

<4> проставляется в случае представления заявителю справки на бумажном носителе

Приложение
к справке N _______

Неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, по данным следующих налоговых органов:

1.   ; <1>
  (код налогового органа)  
2.    
  (код налогового органа)  
...    
     
N <2>    
  (код налогового органа)  

<1> указывается код налогового органа, по данным которой налогоплательщик имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

<2> строки указываются и заполняются в количестве, соответствующем количеству налоговых органов, по данным которых налогоплательщик имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов.