Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

(приложение 1 к Положению, утв. ЦБ РФ от 28.12.2016 N 574-П)
Редакция от 28.12.2016 — Действует с 12.04.2017
Примечание:

Данная форма подлежит официальному опубликованию и вступает в силу со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2011 года N 916 (пункт 4.1 Положения о правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (утв. ЦБ РФ от 28.12.2016 N 574-П))

Приложение 1
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте"

СТРАХОВОЙ ПОЛИС
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
(серия ____ N _____________)

________________________________________________ (далее - страховщик) и ____________________________________________________ (далее - страхователь) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" и правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте на основании заявления об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте заключили договор обязательного страхования.

1. Владелец опасного объекта:  
  (полное наименование)
Иные владельцы опасного объекта:  
  (полное наименование)

2. Объектом страхования являются имущественные интересы владельца опасного объекта, связанные с его обязанностью возместить вред, причиненный потерпевшим в результате аварии на опасном объекте.

3. Страховым случаем является наступление гражданской ответственности страхователя по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда потерпевшим в период действия договора обязательного страхования, которое влечет за собой обязанность страховщика произвести страховую выплату потерпевшим.

4. Договор обязательного страхования заключен в отношении следующего опасного объекта:

наименование опасного объекта  
адрес (место нахождения) опасного объекта  
регистрационный номер опасного объекта  

5. Страховая сумма по договору страхования: ________ рублей.

6. Страховой тариф: __________ (процентов).

7. Страховая премия: _________ рублей уплачивается:

единовременно
в рассрочку 2 равными платежами
в рассрочку 4 равными ежеквартальными платежами

в следующем порядке:

первый взнос ______ рублей уплачен "__" _________ 20__ г.

второй взнос ______ рублей подлежит уплате до "__" _________ 20__ г.

третий взнос ______ рублей подлежит уплате до "__" _________ 20__ г.

четвертый взнос ______ рублей подлежит уплате до "__" ________ 20__ г.

8. Срок действия договора обязательного страхования:

с "__" ________ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

9. Особые отметки:  

Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте, а также приложения к заявлению являются неотъемлемой частью настоящего страхового полиса обязательного страхования.

С Правилами обязательного

страхования гражданской

ответственности владельца

опасного объекта за причинение

вреда в результате аварии

на опасном объекте ознакомлен.

Страхователь   Страховщик (представитель страховщика)
                     
(наименование)   (наименование)
Адрес (место нахождения)     Адрес (место нахождения)  
                     
М.П. <1>   (   )   М.П. <1>   (   )
  (личная подпись)   (ф.и.о. уполномоченного лица)       (личная подпись)   (ф.и.о. уполномоченного лица)  
                     
Дата выдачи страхового полиса обязательного страхования     "__" ___________ 20__ г.              

<1> При наличии.