Данная форма введена документом:
(ред. от 25.09.2020 с изменениями, вступившими в силу с 17.11.2020)
Данная форма подлежит официальному опубликованию и вступает в силу со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2011 года N 916 (пункт 4.1 Положения о правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (утв. ЦБ РФ от 28.12.2016 N 574-П))
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма подлежит официальному опубликованию и вступает в силу со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2011 года N 916 (пункт 4.1 Положения о правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (утв. ЦБ РФ от 28.12.2016 N 574-П))
| Приложение 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| к Положению Банка России | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от 28 декабря 2016 года N 574-П | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ (ДЛЯ ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ОБЪЕКТА) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Страхователь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального
предпринимателя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) |
(ИНН юридического
лица или индивидуального предпринимателя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) |
(серия) |
(номер) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Адрес (место нахождения) страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный
пункт) |
(улица) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Руководитель страхователя - юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (инициалы, фамилия, должность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Реквизиты |
ИНН |
ОКПО |
ОКВЭД |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП |
ОГРН |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расчетный счет |
Корреспондентский
счет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банк |
БИК |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Контактная информация лица, ответственного за
страхование |
Инициалы,
фамилия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты |
номер
контактного телефона |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| вреда в результате аварии на опасном объекте" на срок с " | " | 20 | г. по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страховая премия уплачивается: | единовременно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в рассрочку 2 платежами | К1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в рассрочку 4 платежами | К2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II. Сведения об опасном производственном объекте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Владелец: | К2 | Владельцем является страхователь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| К2 | Владельцем является (являются) иное лицо (иные лица) (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Владелец 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального
предпринимателя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) |
(ИНН юридического
лица или индивидуального предпринимателя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) |
(серия) |
(номер) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Адрес (место нахождения) страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный
пункт) |
(улица) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Владелец 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального
предпринимателя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) |
(ИНН юридического
лица или индивидуального предпринимателя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) |
(серия) |
(номер) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Адрес (место нахождения) страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный
пункт) |
(улица) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Наименование опасного производственного объекта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности (далее - декларация) предусматривается: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.1. укажите следующие сведения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата утверждения декларации: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
регистрационный номер декларации |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
срок действия декларации (при его установлении) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование организации, разработавшей декларацию |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.2. отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном производственном объекте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| К2 | более 3000 человек | К2 | от 151 до 300 человек | К2 | иное | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| К2 | от 1501 до 3000 человек | К2 | от 76 до 150 человек | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| К2 | от 301 до 1500 человек | К2 | от 11 до 75 человек | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный производственный объект: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.1. шахты угольной промышленности | К2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.2. опасный производственный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности, спецхимии | К2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.3. сети газопотребления и газоснабжения (газораспределения), в том числе межпоселковые | К2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.4. иные опасные производственные объекты | К2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Данные о регистрации опасного производственного объекта: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата регистрации опасного производственного объекта |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
регистрационный номер в государственном реестре опасного
производственного объекта |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Адрес (место нахождения) опасного производственного объекта: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный
пункт) |
(улица) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного объекта в государственном реестре опасных производственных объектов (при наличии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасный производственный объект, подготовленным для регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов в соответствии с законодательством Российской Федерации о промышленной безопасности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Класс опасности опасного производственного объекта (числовое обозначение в соответствии с картой учета опасного производственного объекта в государственном реестре опасных производственных объектов (при наличии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасный производственный объект, подготовленным для регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов в соответствии с законодательством Российской Федерации о промышленной безопасности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Численность наибольшей работающей смены опасного производственного объекта (не заполняется для опасного производственного объекта, обладающего только одним признаком опасности - использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов в метрополитенах, канатных дорог, фуникулеров) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Количество аварий (инцидентов) на опасном производственном объекте за последние 5 лет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата аварии (инцидента) |
Дата
страхового случая |
Описание |
Причина |
Сведения
о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) |
Размер
причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя |
Размер
страховой выплаты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| К2 | да | К2 | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| При ответе "да" приведите подробности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия) |
(номер) |
(наименование страховщика) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Дополнительные сведения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Приложения к заявлению: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N |
наименование
документа |
отметка
о наличии (да или нет) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страхователь | ( | ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (личная подпись) | (инициалы, фамилия) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М.П. (при наличии) | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата заполнения заявления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Страховая премия (заполняется страховщиком) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование опасного производственного объекта |
Код вида
опасного производственного объекта |
Страховая
сумма |
Базовая
ставка |
Коэффициенты 1 страховых
тарифов |
Страховой
тариф |
Страховая
премия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К1 |
К2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выдан страховой полис обязательного страхования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия) |
(номер) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Особые отметки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страховщик | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(представитель страховщика) |
(личная подпись) |
(инициалы,
фамилия уполномоченного лица) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес (место нахождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| БИК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ОКПО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 К1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||