Данная форма введена документом:
(ред. от 06.04.2023 с изменениями, вступившими в силу с 25.07.2023)
Данная форма подлежит официальному опубликованию и вступает в силу со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2011 года N 916 (пункт 4.1 Положения о правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (утв. ЦБ РФ от 28.12.2016 N 574-П))
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма подлежит официальному опубликованию и вступает в силу со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2011 года N 916 (пункт 4.1 Положения о правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (утв. ЦБ РФ от 28.12.2016 N 574-П))
Приложение 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к Положению Банка России | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 28 декабря 2016 года N 574-П | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
"О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ (ДЛЯ АВТОЗАПРАВОЧНОЙ СТАНЦИИ ЖИДКОГО МОТОРНОГО ТОПЛИВА ИЛИ ЛИФТА, ПОДЪЕМНОЙ ПЛАТФОРМЫ ДЛЯ ИНВАЛИДОВ, ЭСКАЛАТОРА (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ЭСКАЛАТОРОВ В МЕТРОПОЛИТЕНАХ), ПАССАЖИРСКОГО КОНВЕЙЕРА (ДВИЖУЩЕЙСЯ ПЕШЕХОДНОЙ ДОРОЖКИ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. Сведения о страхователе (владельце автозаправочной станции жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Страхователь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального
предпринимателя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) |
(ИНН юридического
лица или индивидуального предпринимателя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) |
(серия) |
(номер) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Адрес (место нахождения) страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный
пункт) |
(улица) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Руководитель страхователя - юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(инициалы, фамилия, должность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Реквизиты |
ИНН |
ОКПО |
ОКВЭД |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП |
ОГРН |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расчетный счет |
Корреспондентский
счет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банк |
БИК |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Контактная информация лица, ответственного за
страхование |
Инициалы,
фамилия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты |
номер
контактного телефона |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вреда в результате аварии на опасном объекте" на срок с " | " | 20 | г. по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховая премия уплачивается: | единовременно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в рассрочку 2 платежами | К1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в рассрочку 4 платежами | К2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Сведения об опасном объекте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Владелец: | К2 | Владельцем является страхователь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К2 | Владельцем является (являются) иное лицо (иные лица) (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Владелец 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального
предпринимателя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) |
(ИНН юридического
лица или индивидуального предпринимателя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) |
(серия) |
(номер) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный
пункт) |
(улица) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Владелец 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование юридического лица или инициалы, фамилия индивидуального
предпринимателя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) |
(ИНН юридического
лица или индивидуального предпринимателя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) |
(серия) |
(номер) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный
пункт) |
(улица) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Наименование опасного производственного объекта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Адрес (место нахождения) опасного объекта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(населенный
пункт) |
(улица) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта (заполняется для автозаправочной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
станции жидкого моторного топлива) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние 5 лет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата аварии (инцидента) |
Дата
страхового случая |
Описание |
Причина |
Сведения
о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) |
Размер
причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя |
Размер
страховой выплаты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К2 | да | К2 | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
При ответе "да" приведите подробности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Сведения о предыдущемстраховом полисе обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия) |
(номер) |
(наименование страховщика) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Дополнительные сведения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Перечень грузоподъемных механизмов (далее- ГПМ), в отношении которых заключается договор обязательного страхования: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N |
Наименование
ГПМ (лифт, платформа подъемная для инвалидов, эскалатор (за исключением
эскалаторов в метрополитенах), пассажирский конвейер (движущаяся пешеходная
дорожка) |
Заводской
номер ГПМ (в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа,
содержащего эти сведения |
Учетный
номер ГПМ (при наличии) |
Организация-изготовитель
(завод-изготовитель) в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного
документа, содержащего эти сведения) |
Адрес
(место нахождения) ГПМ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. Приложения к заявлению: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N |
наименование
документа |
отметка
о наличии (да или нет) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страхователь | ( | ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(личная подпись) | (инициалы, фамилия) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. (при наличии) | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата заполнения заявления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Страховая премия (заполняется страховщиком) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование опасного объекта |
Код вида
опасного объекта |
Страховая
сумма |
Базовая
ставка |
Коэффициенты 1 страховых
тарифов |
Страховой
тариф |
Страховая
премия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К1 |
К2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдан страховой полис обязательного страхования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия) |
(номер) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особые отметки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховщик | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(представитель страховщика) |
(личная подпись) |
(инициалы,
фамилия уполномоченного лица) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
БИК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОКПО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 К1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||