Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования

(приложение 5 к Положению, утв. ЦБ РФ от 28.12.2016 N 574-П)
Редакция от 28.12.2016 — Действует с 12.04.2017
Примечание:

Данная форма подлежит официальному опубликованию и вступает в силу со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2011 года N 916 (пункт 4.1 Положения о правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (утв. ЦБ РФ от 28.12.2016 N 574-П))

Приложение 5
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте"

СВЕДЕНИЯ
ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ СТРАХОВЩИКОМ ПРИ ПРЕКРАЩЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Наименование страхователя:      
2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия:    
3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования:    
4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования:    
5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования:    
6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего договора страхования (даты, характер, особенности расследования, даты обращения потерпевших к страховщику и другие сведения):
7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям, выплаты по которым не осуществлены:  
8. Количество и размер урегулированных требований потерпевших по наступившим страховым случаям:  
9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований:
       
М.П. (при наличии)   Страховщик  
           
    (личная подпись)   (инициалы, фамилия)