Приложение
В ________________________________________________________________ (указывается наименование территориального органа Росприроднадзора, в который представляется заявление) ЗАЯВЛЕНИЕ о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду __________________________________________________________________ (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица) __________________________________________________________________ просит вернуть по следующим реквизитам: __________________________ __________________________________________________________________ (указывается номер банковского счета; р/с; наименование банка; корреспондентский счет банка) излишне уплаченную сумму платы за негативное воздействие на окружающую среду, уплаченную __________________________________________________________________ (указывается полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица, уплатившего плату, либо инициалы, фамилия физического лица, уплатившего плату за негативное воздействие на окружающую среду) по платежным документам __________________________________________ (указываются номер, дата) и исчисленную <1> _______________________________________________, (указывается документ, в котором отражено исчисление суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду) в связи с ________________________________________________________ (указываются реквизиты полученного акта контроля за исчислением
платы либо факт, в соответствии с которым возникла излишне уплаченная сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду) в размере ______________________________________ рублей __ копеек. (размер денежных средств, подлежащих возврату) Перечень прилагаемых документов <2>: 1) ______________________________________________________________; (указываются документы, прилагаемые к заявлению) 2) _________________________________________________________________. ______________________________________ _______________________ (подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)
лица или лица, уполномоченного
от имени юридического лица, либо
подпись физического лица) "__" __________ 20__ г. М.П. <3>
<1> Не заполняется в случае, если сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду ошибочно перечислена на счет Федерального казначейства. <2> Не заполняется в случае, если в отношении лица, обязанного вносить плату, составлялся акт контроля за исчислением платы. <3> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в в размере случае если заявление представляется на бумажном носителе.