Сведения о сделках

(Форма по ОКУД 0420159) (приложение 1 к Указанию ЦБ РФ от 30.11.2015 N 3860-У)
Редакция от 30.11.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу приказа Минфина РФ о признании утратившими силу приказов Минфина РФ от 20.10.2008 N 113н, от 11.02.2010 N 14н (пункт 7 Указания ЦБ РФ от 30.11.2015 N 3860-У)

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 30 ноября 2015 года N 3860-У
О формах, сроках и порядке

составления и представления

отчетности страховыми

организациями и обществами

взаимного страхования

в Центральный банк

Российской Федерации
Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код территории по ОКАТО
 
 
 
 
СВЕДЕНИЯ О СДЕЛКАХ
за
 
 квартал 20
 
 г.
Полное наименование организации
 
Место нахождения (адрес)
 
Почтовый адрес
 
Код формы по ОКУД 0420159
Квартальная
тыс. руб.
Раздел 1. Договоры страхования, сострахования и договоры, принятые в перестрахование
Номер строки
Код вида страхования
Номер учетной группы
Наименование учетной группы
ИНН или TIN страхователя (перестрахователя)
Наименование страхователя (перестрахователя)
Принадлежность страхователя (перестрахователя) к связанным сторонам страховщика
Дата заключения договора
Срок действия договора
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер строки
Страховая премия
Лимит ответственности (страховая сумма)
Краткое описание объекта страхования
Примечание
всего
из нее: переданная в перестрахование
всего
из него: переданный в перестрахование
1
10
11
12
13
14
15
1
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
Раздел 2. Страховые выплаты по договорам страхования, сострахования и договорам, принятым в перестрахование
Номер строки
Код вида страхования
Номер учетной группы
Наименование учетной группы
ИНН или TIN страхователя (перестрахователя)
Наименование страхователя (перестрахователя)
Принадлежность страхователя (перестрахователя) к связанным сторонам страховщика
Дата заключения договора
Срок действия договора
Сумма страховой выплаты
Доля перестраховщиков в страховой выплате
Краткое описание страхового случая
Примечание
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 3. Заявленные, но не урегулированные убытки по договорам страхования, сострахования и договорам, принятым в перестрахование
Номер строки
Код вида страхования
Номер учетной группы
Наименование учетной группы
ИНН или TIN страхователя (перестрахователя)
Наименование страхователя (перестрахователя)
Принадлежность страхователя (перестрахователя) к связанным сторонам страховщика
Дата заключения договора
Срок действия договора
Сумма заявленного, но не урегулированного убытка
Лимит ответственности (страховая сумма)
Краткое описание страхового случая
Примечание
всего
доля перестраховщиков
всего
из него: переданный в перестрахование
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Должностное лицо, ответственное за составление отчета
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.)
(номер контактного телефона)
"
 
 "
 
 20
 
 г.