Сведения о привлеченных средствах

(Форма по ОКУД 0420160) (приложение 1 к Указанию ЦБ РФ от 30.11.2015 N 3860-У)
Редакция от 30.11.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу приказа Минфина РФ о признании утратившими силу приказов Минфина РФ от 20.10.2008 N 113н, от 11.02.2010 N 14н (пункт 7 Указания ЦБ РФ от 30.11.2015 N 3860-У)

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 30 ноября 2015 года N 3860-У
О формах, сроках и порядке

составления и представления

отчетности страховыми

организациями и обществами

взаимного страхования

в Центральный банк

Российской Федерации
Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код территории по ОКАТО
 
 
 
 
СВЕДЕНИЯ О ПРИВЛЕЧЕННЫХ СРЕДСТВАХ
за
 
 квартал 20
 
 г.
Полное наименование организации
 
Место нахождения (адрес)
 
Почтовый адрес
 
Код формы по ОКУД 0420160
Квартальная
Раздел 1. Займы и кредиты (кроме субординированных займов, выданных векселей и выпущенных облигаций)
Номер строки
ИНН или TIN заимодавца (кредитора)
ОГРН или ОГРНИП заимодавца (кредитора)
Наименование заимодавца (кредитора)
Код страны регистрации заимодавца (кредитора)
Код сделки
Дата заключения договора займа (кредитного договора)
Номер договора займа (кредитного договора)
Срок действия договора займа (кредитного договора)
Цель получения средств
Процентная ставка, процентов годовых
Дата получения средств
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
X
X
X
X
X
X
X
X
Номер строки
Объем полученных средств в отчетном периоде, тыс. руб.
Погашение основного долга
Уплата процентов
Остаток полученных средств на конец отчетного периода, тыс. руб.
периодичность
сумма средств, причитающихся к уплате в отчетном периоде, тыс. руб.
сумма фактически уплаченных средств в отчетном периоде, тыс. руб.
периодичность
сумма процентов, причитающихся к уплате в отчетном периоде, тыс. руб.
сумма процентов, фактически уплаченная страховщиком в отчетном периоде, тыс. руб.
всего
в том числе досрочно погашенная
1
13
14
15
16
17
18
19
20
21
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
 
X
 
 
 
X
 
 
 
Номер строки
Вид имущества, являющегося предметом залога
ИНН или TIN организации (физического лица)
Наименование организации (фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) физического лица)
Идентификационный код имущества, являющегося предметом залога
Примечание
1
22
23
24
25
26
1
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
X
X
X
X
X
Раздел 2. Субординированные займы
Номер строки
ИНН или TIN заимодавца
ОГРН или ОГРНИП заимодавца
Наименование заимодавца
Код страны регистрации заимодавца
Код сделки
Дата заключения договора займа
Номер договора займа
Код валюты займа
Объем займа, тыс. ед.
Дата выдачи займа
Дата погашения займа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
X
X
X
X
X
X
X
X
Номер строки
Дата, с которой субординированный заем включен в расчет нормативного соотношения собственных средств (капитала) и принятых обязательств
Процентная ставка
Объем полученных средств в отчетном периоде, тыс. руб.
Дата погашения части субординированного займа
Дата досрочного погашения (дата исключения из расчета нормативного соотношения собственных средств (капитала) и принятых обязательств)
Сумма погашенной части субординированного займа в отчетном периоде, тыс. руб.
Остаток полученных средств на конец отчетного периода, тыс. руб.
Примечание
1
13
14
15
16
17
18
19
20
1
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
X
X
 
X
X
 
 
X
Раздел 3. Выданные векселя
Номер строки
Серия векселя
Номер векселя
Номер бланка векселя
ИНН или TIN первого векселе-держателя
ОГРН или ОГРНИП первого векселе-держателя
Наименование первого векселе-держателя
Код страны регистрации первого векселе-держателя
ИНН или TIN плательщика
Наименование плательщика
ИНН или TIN векселедержателя
Наименование векселе-держателя
Состояние векселя на отчетную дату
Код сделки
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Номер строки
Дата составления (выдачи) векселя
Дата фактического погашения
Условия погашения векселя
Код валюты вексельной суммы
Вексельная сумма, единиц валюты номинала
Реализация векселя
дата получения средств
сумма, фактически полученная, тыс. руб.
вид актива
ИНН или TIN эмитента актива (векселедателя) и др.
наименование эмитента актива (векселедателя) и др.
идентификационный код полученного актива
1
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
X
X
X
X
X
X
 
X
X
X
X
Номер строки
Оплата обязательств по векселю
Примечание
сумма, фактически уплаченная, тыс. руб.
вид актива
ИНН или TIN эмитента актива (векселедателя) и др.
наименование эмитента актива (векселедателя) и др.
идентификационный код актива
1
26
27
28
29
30
31
1
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
 
X
X
X
X
X
Раздел 4. Выпущенные облигации
Номер строки
Сведения о регистрации
Дата начала размещения
Дата окончания размещения
Код выпуска
Код валюты номинала
Номинальная стоимость, в единицах валюты номинала
Объем эмиссии
регистрационный номер
дата регистрации
наименование регистрирующего органа
количество облигаций в соответствии с решением о выпуске, штук
количество размещенных облигаций, штук
количество облигаций, находящихся в обращении, штук
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
X
X
X
X
X
 
 
 
Номер строки
Общая выручка от реализации выпуска, тыс. руб.
Дата погашения
Величина дохода по облигациям, в процентах к номиналу
Периодичность выплат купона в год
Дата последней выплаты купона
Балансовая стоимость обязательств, подлежащих исполнению по облигации, тыс. руб.
Примечание
1
13
14
15
16
17
18
19
1
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по разделу
 
X
X
X
X
 
X
Руководитель1
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Должностное лицо, ответственное за составление отчета
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (номер контактного телефона)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Общества взаимного страхования вместо данного реквизита указывают реквизит "Директор".