Заявление

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом Минтранса РФ от 23.11.2016 N 359)
Редакция от 23.11.2016 — Действует с 21.04.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 23.11.2016 N 359

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Административному регламенту Федеральной
службы по надзору в сфере транспорта
предоставления государственной услуги по выдаче
разрешений компетентного органа на перевозку
опасных грузов, на отнесение опасных веществ и
изделий к номерам ООН, на применение
отгрузочного наименования и классификационного
кода опасных веществ и изделий, а также на
применение тары при перевозке опасных грузов
автомобильным транспортом, содержащих
условия перевозки опасных грузов (п. 17)

Форма

Регистрационный номер   В  
(оформляется управлением Ространснадзора)     (указать управление Ространснадзора)
       
Дата регистрации      
(оформляется управлением Ространснадзора)      

ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя)

просит выдать разрешение компетентного органа в соответствии с ДОПОГ

(на перевозку опасных грузов, на отнесение опасных веществ и изделий к номерам ООН, на применение отгрузочного наименования и
классификационного кода опасных веществ и изделий, а также на применение тары при перевозке опасных грузов автомобильным
транспортом, содержащих условия перевозки опасных грузов), указать необходимое

на срок до _____ месяцев

Для выдачи разрешения сообщаем следующие сведения:

1.  
  (наименование, место нахождения организации - для юридического лица, Ф.И.О., место жительства, данные документа, удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя)
2.  
  (номер ООН, наименование и описание, класс, классификационный код опасного вещества, изделия)
3.  
  (номер пункта, специального положения, инструкции ДОПОГ, являющиеся основанием для оформления ДОПОГ-разрешения)
4.  
  (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты должностного лица, ответственного за получение ДОПОГ-разрешения)
Приложение:  
  (перечислить приложения по порядку)
   
(наименование должности руководителя организации для юридического лица или фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя, подпись, печать (при наличии))