ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Административному регламенту Федеральной
службы по надзору в сфере транспорта
предоставления государственной услуги по выдаче
разрешений компетентного органа на перевозку
опасных грузов, на отнесение опасных веществ и
изделий к номерам ООН, на применение
отгрузочного наименования и классификационного
кода опасных веществ и изделий, а также на
применение тары при перевозке опасных грузов
автомобильным транспортом, содержащих
условия перевозки опасных грузов (п. 17)
Форма
| Регистрационный номер | | В | |
| (оформляется управлением Ространснадзора) | | | (указать управление Ространснадзора) |
| | | | |
| Дата регистрации | | | |
| (оформляется управлением Ространснадзора) | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| (наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя) |
просит выдать разрешение компетентного органа в соответствии с ДОПОГ
| (на перевозку опасных грузов, на отнесение опасных веществ и изделий к номерам ООН, на применение отгрузочного наименования и |
| |
| классификационного кода опасных веществ и изделий, а также на применение тары при перевозке опасных грузов автомобильным |
| |
| транспортом, содержащих условия перевозки опасных грузов), указать необходимое |
на срок до _____ месяцев
Для выдачи разрешения сообщаем следующие сведения:
| 1. | |
| | (наименование, место нахождения организации - для юридического лица, Ф.И.О., место жительства, данные документа, удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя) |
| 2. | |
| | (номер ООН, наименование и описание, класс, классификационный код опасного вещества, изделия) |
| 3. | |
| | (номер пункта, специального положения, инструкции ДОПОГ, являющиеся основанием для оформления ДОПОГ-разрешения) |
| 4. | |
| | (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты должностного лица, ответственного за получение ДОПОГ-разрешения) |
| Приложение: | |
| | (перечислить приложения по порядку) |
| | |
| (наименование должности руководителя организации для юридического лица или фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя, подпись, печать (при наличии)) |