Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам пассажиров
автомобильным транспортом,
оборудованным для перевозок
более восьми человек
(за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется по заказам
либо для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 13, 20.1),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 29 апреля 2013 г. N 144
(в ред. Приказов Минтранса РФ
от 23.07.2014 N 204, от 31.03.2017 N 133)
Начальнику ___________________________
(наименование управления)
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
__________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность (наименование __________________________________________________________________ документа, серия, номер, когда, кем выдан)) Адрес регистрации ________________________________________________ (индекс, субъект Российской Федерации, город, __________________________________________________________________ улица, дом, квартира) Адрес места жительства фактический _______________________________ (индекс, субъект Российской __________________________________________________________________ Федерации, город, улица, дом, квартира) Контактные телефоны _____________________________, факс __________ (с указанием кода города) Адрес электронной почты __________________________________________
свидетельство о государственной регистрации: серия ________ N ______________, дата выдачи "__" ____________ г., выдано __________________________________________________________________ (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия _________ N ___________, дата выдачи "__" ______________ г., выдано ___________________________________________________________ (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа __________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):
Примечание: __________________________________________ _______________________ __________________________________________ _______________________ (фамилия, имя, отчество предпринимателя) (подпись) "__" _________________ 20__ г. (дата оформления заявления) __________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заполняется лицензирующим органом 1. Заявление принято к рассмотрению "__" _________________ 20__ г. Регистрационный номер заявления __________________________________ Должностное лицо лицензирующего органа _________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.) 2. Оформлена "__" __________________ 20__ г. лицензия регистрационный номер _____ - _____ от "__" _____ 20__ г. (регион выдачи) Должностное лицо лицензирующего органа _________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.) 3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _____________ 20__ г. __________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины) __________________________________________________________________ Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ______ 20__ г. N ____ Должностное лицо лицензирующего органа _________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.)