Приложение N 8
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам пассажиров
автомобильным транспортом,
оборудованным для перевозок
более восьми человек
(за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется по заказам
либо для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 17, 23),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 29 апреля 2013 г. N 144
(в ред. Приказов Минтранса РФ
от 23.07.2014 N 204, от 31.03.2017 N 133)
Начальнику ___________________________
(наименование управления)
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Лицензиат ________________________________________________________
(полное наименование)
__________________________________________________________________
(сокращенное наименование (если имеется))
__________________________________________________________________
(фирменное наименование)
__________________________________________________________________
(организационно-правовая форма)
Юридический адрес ________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город,
__________________________________________________________________
улица, дом, офис)
Фактический адрес ________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город,,
__________________________________________________________________
улица дом, офис)
Контактные телефоны ____________________________, факс ___________
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты __________________________________________
свидетельство о государственной регистрации: серия __________ N _________, дата выдачи "__" _______________ г., выдано __________________________________________________________________ (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, __________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия _________ N ________, дата выдачи "__" _________________ г., выдано __________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа __________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)) __________________________________________________________________ Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):
В связи с порчей, утратой документа, подтверждающего наличие (нужное подчеркнуть) лицензии, прошу предоставить дубликат лицензии ____ - _____ - ____ от "__" ____________ ____ г. Примечание ______________________________ _________ _______________________ ______________________________ _________ _______________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя) руководителя)
"__" __________________ 20__ г.
(дата оформления заявления)
Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению "__" _________________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления __________________________________
Должностное лицо лицензирующего органа _________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
2. Оформлен дубликат лицензии "__" _____________ 20__ г.
Должностное лицо лицензирующего органа _________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)