Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости проезда
к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно
пенсионерам, являющимся получателями
страховых пенсий по старости
и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях,
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 7 марта 2017 г. N 249н

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) <1>

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно в сумме _______ руб. __ коп.

К заявлению прилагаю:

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации". Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).

Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

	на адрес электронной почты
	(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

	вариант 1: ответ на секретный вопрос <*> (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
		девичья фамилия матери,		любимое блюдо,
		кличка домашнего питомца,		Ваш любимый писатель,
		номер школы, которую Вы закончили,
					,
	(указать ответ на секретный вопрос)
	вариант 2: секретный код <*>				.
			(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

Расписка-уведомление

<1> Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя.

<*> Не более 20 символов.