Заявление трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет

                         В _______________________________________
                           (наименование территориального органа,
                           осуществляющего пенсионное обеспечение)
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом
           I группы, ребенком-инвалидом или за лицом,
                     достигшим возраста 80 лет
 
 Я ______________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________
                             (почтовый индекс, адрес)
Дата рождения "__" ________ ____ г.
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
                                           (вид документа)
серия _________, номер _______, кем и когда выдан ________________
__________________________________________________________________
в период с "__" _____________ ____ г. по "__" ____________ ____ г.
осуществлял(а) уход за гражданином ______________________________,
                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающим (проживавшим) ________________________________________
_________________________________________________________________,
                    (почтовый индекс, адрес)
который в период осуществления ухода являлся
__________________________________________________________________

   (инвалидом I группы, ребенком-инвалидом,  лицом, достигшим
        возраста 80 лет (указать нужное).
 

    Прошу  установить  указанный  период  ухода  в  целях зачета в
страховой  стаж  в  соответствии  с  пунктом  6  части 1 статьи 12
Федерального закона "О страховых пенсиях".
 
"__" _______________________ 20__ г.

     (дата подачи заявления)
____________________________________
(подпись лица, осуществлявшего уход)