Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

(приложение N 1 к Приказу ФСС РФ от 25.04.2017 N 196)
Редакция от 25.04.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 25.04.2017 N 196

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.04.2017 N 196

Форма

в  
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТСРОЧКИ (РАССРОЧКИ) ПО УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ

          ,
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения организации / Ф.И.О. <1> физического лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии)  
            ,
регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской Федерации.  
Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате  
        (указать вид платежа - страховые взносы на
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)
на период с   по        
  (указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)  

по основанию, предусмотренному подпунктом _____ пункта 4 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с пунктом 7 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ

Вид платежа Сумма задолженности (руб.)
страховые взносы на обязательное социальное
страхование от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
пени
штрафы		  
 
 
Всего:  
         
(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица)   (Ф. И. О.)   (дата)
           
  М.П. (при наличии)      
           
_____ _______________ 20__ г.     (   )
(дата получения заявления территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (Ф.И.О.)  

<1> Отчество заполняется при наличии.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов

от "____" _______________ 20__ г.

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О СОБЛЮДЕНИИ СТРАХОВАТЕЛЕМ УСЛОВИЙ, НА КОТОРЫХ ПРИНИМАЕТСЯ РЕШЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТСРОЧКИ (РАССРОЧКИ)

  ,
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес местонахождения организации / Ф.И.О. <1> физического лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии)  
  ,
   
регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской Федерации    

на период действия отсрочки (рассрочки) обязуется неукоснительно выполнять все условия, в соответствии с которыми предоставлена отсрочка (рассрочка), а именно:

1. Своевременно и в полном размере уплачивать страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в течение периода действия отсрочки (рассрочки).

2. При наступлении сроков уплаты сумм отсроченной (рассроченной) задолженности своевременно и в полном размере уплачивать причитающиеся суммы задолженности и процентов, начисленных на сумму задолженности в соответствии с пунктом 7 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

3. В случае наступления обстоятельств, исключающих предоставление отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов, указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 26.3 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ, незамедлительно известить об этом территориальный орган Фонда, предоставивший отсрочку (рассрочку).

Предполагаемый график погашения задолженности прилагается.

   
(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица) (Ф. И. О.) (дата)
     
М.П. (при наличии)    

<1> Отчество заполняется при наличии.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов

ГРАФИК ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

N
п/п		 Срок погашения задолженности Сумма задолженности, всего (руб.) В том числе Сумма процентов
(руб.)
страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний пени штрафы
1 дд.мм.гггг X X X X X
2 дд.мм.гггг X X X X X
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
             
   
(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица) (Ф. И. О. <1>) (дата)

М.П. (при наличии)

<1> Отчество заполняется при наличии.