Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения
членам летных экипажей воздушных судов
гражданской авиации и ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
от 30 января 2017 г. N 100н
Форма
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
гражданство _____________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона _______________________________
Наименование документа,
удостоверяющего личность | | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | | |
Дата рождения | | |
Место рождения | | |
Срок действия документа | | | | |
Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с
(сделать отметку в соответствующем квадрате):
Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О
дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей
воздушный судов гражданской авиации",
Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном
социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций
угольной промышленности".
2. Представитель гражданина (законный представитель
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
адрес места пребывания ___________________________________________
__________________________________________________________________
адрес фактического проживания ____________________________________
__________________________________________________________________
адрес места нахождения организации _______________________________
__________________________________________________________________
номер телефона ____________________________,
Наименование документа,
удостоверяющего личность
представителя | | | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | | | |
Наименование документа,
подтверждающего
полномочия представителя | | | | |
Серия, номер | | | Дата выдачи | |
Кем выдан | | | |
Срок действия полномочий | | | |
3. Прошу прекратить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в связи с
прекращением выплаты пенсии "__" ___________________ 20__ г.
(указывается дата прекращения
выплаты пенсии).
4. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты ______________________________________________;
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) - нужное подчеркнуть)
б) осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать
отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
______________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
связи гражданина (его представителя) _________________________.
(абонентский номер).
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
Дата заполнения
заявления | Подпись гражданина
(его представителя) | Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия) |
| | |