Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. N 201н
Форма
ЗАЯВКА федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период 1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование федерального государственного учреждения:_________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. 2. Адрес места нахождения федерального государственного учреждения, адреса мест осуществления медицинской деятельности: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. 3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: ______________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. 4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты федерального государственного учреждения: __________________ _________________________________________________________________. 5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального государственного учреждения: _____________________________________ _________________________________________________________________. 6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды высокотехнологичной медицинской помощи с указанием методов лечения в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи <1>:
N группы | Наименование | Коды | Модель | Вид | Метод |
<1> Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 27, ст. 4219). <2> Высокотехнологичная медицинская помощь. <3> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр). Руководитель федерального государственного учреждения ________________ _________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Исполнитель ________________ _________________________ (подпись) (Ф.И.О., контактный телефон) "_____" ________________ 20 г.