Заявка федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период

(приложение к Приказу Минздрава РФ от 10.05.2017 N 201Н)
Редакция от 10.05.2017 — Действует с 13.06.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 N 201н

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. N 201н

Форма

                              ЗАЯВКА
             федерального государственного учреждения
  на включение в перечень федеральных государственных учреждений,
        оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь,
                 не включенную в базовую программу
              обязательного медицинского страхования,
  гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований,
           предусмотренных в бюджете Федерального фонда
              обязательного медицинского страхования
           на очередной финансовый год и плановый период
 
1.  Полное  и  (в  случае,  если имеется) сокращенное наименование
федерального государственного учреждения:_________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
2.    Адрес   места   нахождения   федерального   государственного
учреждения,  адреса  мест  осуществления медицинской деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
3.   Государственный   регистрационный  номер  записи  о  создании
юридического   лица,   данные   документа,   подтверждающего  факт
внесения  сведений  о  юридическом  лице  в единый государственный
реестр   юридических   лиц: ______________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
4.  Номер  телефона  и  (в случае, если имеется) адрес электронной
почты федерального государственного учреждения: __________________
_________________________________________________________________.
5.  Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального
государственного учреждения: _____________________________________
_________________________________________________________________.
6.   Заявляемые  к  оказанию  в  очередном  году  профили  и  виды
высокотехнологичной   медицинской   помощи   с  указанием  методов
лечения   в  соответствии  с  перечнем  видов  высокотехнологичной
медицинской  помощи,  содержащим  в  том  числе  методы  лечения и
источники   финансового   обеспечения,   установленным  программой
государственных    гарантий    бесплатного    оказания   гражданам
медицинской помощи <1>:
 
N группы 
ВМП <2>
Наименование 
вида ВМП <2>
    Коды 
по МКБ-10 <3>
 Модель 
пациента
  Вид 
лечения
 Метод 
лечения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

<1> Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 27, ст. 4219). <2> Высокотехнологичная медицинская помощь. <3> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).   Руководитель федерального государственного учреждения ________________ _________________________ (подпись) (Ф.И.О.)   М.П.   Исполнитель ________________ _________________________ (подпись) (Ф.И.О., контактный телефон)   "_____" ________________ 20 г.