Приложение 1
к Федеральному закону
"О выборах Президента
Российской Федерации"
(в редакции Федерального закона
"О внесении изменений
в Федеральный закон
"О выборах Президента
Российской Федерации")
(в ред. Федерального закона
от 01.06.2017 N 103-ФЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Президента Российской Федерации "__" ____ 20__ года
| (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства) <1> |
| Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии Российской Федерации о регистрации группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата: |
| |
| (фамилия, имя, отчество, номер и дата принятия решения) |
| | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации |
| | , родившегося | | , |
| (фамилия, имя, отчество) | | (дата рождения) | |
| работающего | | | | | , |
| | (основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа) | |
| проживающего | | | | | . |
| | (наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства) | |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | | | | | | |
| 2 | | | | | | |
| 3 | | | | | | |
| Подписной лист удостоверяю: | |
| | (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) |
| | |
| Кандидат (доверенное лицо кандидата) | |
| | (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) |
Специальный избирательный счет N _____
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.