Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
(в ред. Приказа Минтруда РФ
от 30.01.2017 N 96н)
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Фамилия __________________________________________________________
Имя __________________ Отчество (при наличии) ____________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
__________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________Гражданство ______________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________ серия, номер __________________ дата выдачи ______________________ орган, выдавший документ _________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________ __________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации ____________________ (почтовый адрес __________________________________________________________________
места пребывания, заполняется при наличии подтвержденного
регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ___
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства _________
__________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской
Федерации <2> ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
Телефон ___________________________________________________________
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального
лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать
отметку в соответствующем квадрате):путем зачисления на счет N ___________________________________,
путем зачисления на счет N ___________________________________,
открытый в ____________________________________________________ _________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
_________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
__________________________________________________________________
(указать полное название организации, занимающейся доставкой
пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате) путем вручения
на дому по адресу________________________________________________________________ , (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя фамилия, имя, отчество ее представителя ____________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ; почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ___ ________________________________________________________________ ; (почтовый адрес) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя ______________________________ ________________________________________________________________ ; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование ____ серия, номер ___________________ дата выдачи _____________________ орган, выдавший документ _________________________________________ _________________________________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование _____________________________________________________ номер ___________________________ дата выдачи ____________________ орган, выдавший документ _________________________________________ телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего _________________________ __________________________________________________________________ ___________________________ _____________________________________ (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя))
<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания. <2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации. <3> Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.