Заявление о направлении оформленного паспорта почтовой связью

(приложение N 3А к Административному регламенту, утв. Приказом МИД РФ от 29.03.2016 N 4271)
Редакция от 25.01.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МИД РФ от 29.03.2016 N 4271

Приложение N 3а
к Административному регламенту
Министерства иностранных дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего
личность гражданина Российской
Федерации за пределами территории
Российской Федерации,
утвержденному приказом МИД России
от 29 марта 2016 г. N 4271
(в ред. Приказа МИД РФ от 25.01.2017 N 1137)

Форма

В  
    (наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
  от  
    (Ф.И.О. заявителя)
     
    (адрес места жительства, номер телефона)";

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАПРАВЛЕНИИ ОФОРМЛЕННОГО ПАСПОРТА ПОЧТОВОЙ СВЯЗЬЮ

В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" прошу паспорт, оформленный на имя

,   ,   ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))   (дата рождения)   (место рождения)  

направить почтовой связью

(указать наименование почтовой службы из числа служб, соответствующих требованиям статьи 10.1 Федерального закона от 15.08.1996 N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию")

по адресу:

(указывается адрес получателя)

Я предупрежден(а):

- о том, что выслать мне оформленный паспорт почтовой связью не представится возможным в случае если при наличии на момент его готовности у гражданина, законным представителем которого я являюсь, двух действительных паспортов я не перешлю один из них для аннулирования в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации

- о том, что после получения паспорта я обязан(а) обеспечить проставление в паспорте личной подписи гражданина в возрасте 14 лет и старше, законным представителем которого я являюсь;

- о несении мною всех рисков, связанных с соответствующей пересылкой данного паспорта почтовой связью, включая риск попадания в руки третьих лиц и риск незаконного его использования, и прошу в случае его утраты в процессе пересылки объявить утраченный паспорт недействительным.

"___"___________ 201__ г.  
  (Ф.И.О., подпись заявителя)

Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
"___"___________ 201__ г.